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時間：2022-12-16 10:06:00
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編輯：乙肝新聞
編者按：目前，已有多項研究指出，部分ALT正常的人群仍可能存在肝損傷，并且有肝組織學進展的風險（相關鏈接）。已有研究表明ALT正常或輕微升高的慢性HBV感染者中有超過50%的人群存在中重度肝臟炎癥/纖維化，通過基于聚乙二醇干擾素α（PEG IFNα）治療的療效顯著優于核苷單藥（相關鏈接）。另外，慢乙肝患者中有相當一部分不符合指南標準的免疫分期狀態，被認為處于“不確定期（灰區）”，對于這類患者的臨床管理也越來越受到大家關注。
近期，首都醫科大學附屬北京地壇醫院謝堯教授和李明慧教授團隊發表了一個“不確定期”臨床治愈的病例報告：一例HBV DNA高水平，ALT正常但存在明顯肝臟炎癥和纖維化，伴有脂肪肝的（不確定期）慢乙肝患者經PEG IFNα治療第8周便獲得臨床治愈，鞏固治療24周后，HBsAb上升至高水平，長期隨訪表明臨床治愈持久性佳。
病歷簡介
患者姓名：XX
性別：男
年齡：54歲
現病史：2010年8月發現HBeAg和HBsAg陽性，無明顯癥狀如疲勞、腹脹、食欲不振和肝臟不適等。
主訴：HBsAg陽性1個月
家族史：有肝癌家族史，未進行特殊治療
既往史：否認抽煙、飲酒、吸毒、精神病家族史
開始治療時間：2010年9月
治療前檢查結果：
病毒學：HBV DNA: 1.25 × 10^6 IU/mL;
血清學：
HBsAg: 3517.29 IU/mL; HBsAb: 0.06 mIU/mL;
HBeAg: 355.63 S/CO; HBeAb: 21.02 S/CO;
HBcAb: 0.27 S/CO;
生化學：ALT: 32.50 U/L; AST: 16.40 U/L；
超聲：提示脂肪肝，門靜脈系統未見明顯異常；
肝活檢：小葉Ⅲ區肝細胞輕度脂肪變性約占30%。肝小葉少量斑點狀壞死，中央靜脈輕度炎癥，可見竇周纖維化。輕度至中度門脈區增大，纖維組織明顯增生，淋巴細胞浸潤明顯，肝管輕度增生。病理診斷為慢性乙型肝炎（G2S2）和脂肪肝（F1G1S1）。
臨床診斷：HBeAg陽性慢乙肝、非酒精性脂肪肝。
治療方案
注: ETV：恩替卡韋; PEG IFNα：聚乙二醇干擾素α;
治療過程
4周，HBV DNA檢測不到，HBsAg大幅下降，HBeAb轉陽，ALT急性升高至過高水平，患者身體虛弱，尿黃，暫停PEG IFNα治療，采取ETV和甘草酸維持治療
HBV DNA < 20 IU/mL;
HBsAg: 0.16 IU/mL; HBsAb: 2.71 mIU/mL;
HBeAg: 5.55 IU/mL; HBeAb: 0.15 mIU/mL;
ALT: 966.80 U/L; AST: 642 U/L;
6周，HBeAg轉陰，獲得HBeAg血清學轉換，ALT、AST等肝功指標顯著改善，重啟PEG IFNα治療
HBsAg: 0.20 IU/mL; HBsAb: 2.99 mIU/mL;
HBeAg: 0.40 IU/mL; HBeAb: 0.03 mIU/mL;
ALT: 50.40 U/L; AST: 34.10 U/L;
8周，獲得HBsAg清除，繼續鞏固治療
HBsAg: 0.03 IU/mL; HBsAb: 2.78 mIU/mL;
HBeAg: 0.65 IU/mL; HBeAb: 0.03 mIU/mL;
ALT: 42.70 U/L; AST: 30.30 U/L;
鞏固治療至23周，HBsAb轉陽，獲得HBsAg血清學轉換
HBsAg: 0.01 IU/mL; HBsAb: 53.90 mIU/mL;
HBeAg: 0.30 IU/mL; HBeAb: 0.03 mIU/mL;
ALT: 104.20 U/L; AST: 52.60 U/L;
繼續鞏固治療至32周（鞏固治療24周），HBsAb不斷升高，高達400 mIU/mL以上，停藥隨訪
HBsAg: 0.01 IU/mL; HBsAb: 408.47 mIU/mL;
HBeAg: 0.20 IU/mL; HBeAb: 0.02 mIU/mL;
ALT: 93.60 U/L; AST: 40.10 U/L;
隨訪至128周，維持HBsAg血清學轉換，HBsAb仍保持較高水平
HBsAg: 0.02 IU/mL; HBsAb: 215.30 mIU/mL;
HBeAg: 0.37 IU/mL; HBeAb: 0.09 mIU/mL;
ALT: 23 U/L; AST: 18.30 U/L。
指標變化
治療過程中血清學相關指標的變化
治療過程中HBsAg、HBsAb和ALT的變化
病例總結
該病例是年齡54歲，有肝癌家族史的慢乙肝感染者，雖然ALT及肝功能顯示正常，但考慮到該患者的年齡和肝癌家族史，不排除其處于免疫活躍期，需要抗病毒治療的可能性。進一步肝活檢發現患者存在明顯肝臟炎癥及纖維化（G2S2），伴有脂肪肝（F1G1S1），因此，給予PEG IFNα抗病毒治療。治療4周，HBsAg大幅下降，HBeAb轉陽，ALT急性升高，說明機體免疫清除能力增強，但ALT升高超10 ULN，患者應答太強烈，身體虛弱，尿黃，暫停PEG IFNα治療，采取ETV和甘草酸維持治療；僅僅2周后，患者HBeAg轉陰，獲得HBeAg血清學轉換，ALT等肝功能指標明顯改善，為追求臨床治愈，重啟PEG IFNα治療；第8周，獲得HBsAg清除；鞏固治療至23周，HBsAb轉陽，獲得HBsAg血清學轉換；32周，HBsAb不斷升高，高達400 mIU/mL以上，有利于臨床治愈的持久性，停藥隨訪。
總結幾點：
1、ALT水平并不總是與肝臟炎癥和纖維化的程度相符，如果僅根據ALT水平升高開展抗病毒治療，可能會導致一些ALT正常的慢乙肝患者錯過治療機會而導致疾病進展。因此，對ALT正常的HBV DNA陽性患者，應綜合考慮患者的年齡、家族史、HBsAg水平、HBV DNA載量和肝組織學檢查判斷是否需要抗病毒治療?！安淮_定期”的慢乙肝患者建議積極開展抗病毒治療。
2、治療期間ALT急性升高，說明機體免疫功能正處于高度活躍狀態，通常預示患者獲得臨床治愈的機會更高。但若應答過強（如ALT > 10 ULN），患者無法耐受，可暫停PEG IFNα治療，待改善后重啟治療。
3、HBsAg清除后鞏固治療24周且HBsAb維持高水平可增加其臨床治愈的持久性。
參考文獻：
Lin YJ, Li MH, Xie Y, et al. Clinical cure of a chronic hepatitis B patient with normal serum alanine aminotransferase treated with pegylated interferon Alfa-2A: a case report [J]. Gastroenterol Nurs，2022.
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