斯崇文：乙肝抗病毒治療策略探討

我國是HBV感染的高發區，根據1992~1995年全國病毒性肝炎血清流行病學調查，人群HBsAg攜帶率達9.75%，約1.2億人。......因此，防治HBV感染是極為重要的公共衛生問題。北京大學第一醫院感染病科 斯崇文

一、HBV感染和復制過程

　　HBV可通過前S1和前S2抗原，吸附于肝細胞膜上，經細胞的胞飲作用進入肝細胞內，在胞質中脫去核殼，HBV DNA進入細胞核內，成為共價閉合環狀DNA(cccDNA)。HBV cccDNA在復制過程中，可以轉錄為不同大小的mRNA(3.5kb、2.4kb、2.1kb、0.8kb)，可以翻譯各種病毒蛋白。3.5 kbmRNA不僅可以翻譯HBV DNA多聚酶、HBcAg、HBeAg，而且可以作為逆轉錄模板，通過逆轉錄酶的作用，逆轉錄成負鏈DNA，以負鏈DNA作為模板，通過DNA多聚酶的作用，轉錄成正鏈DNA，與負鏈DNA一起組成新的雙鏈HBV DNA。一方面可以再進入細胞核內，轉化為新的cccDNA，補充細胞內的cccDNA庫；另一方面與病毒蛋白裝配成新的完整HBV，以芽生方式，從細胞膜上釋放至細胞外，再感染健康的肝細胞，完成HBV的感染和復制過程。

二、抗HBV的作用靶位

　　了解HBV的感染和復制過程，不僅具有生物學和臨床意義，同時，對作用和阻斷HBV復制的不同靶位，如黏附、穿入、脫殼、復制和合成、裝配、釋出，研制新的抗病毒藥物和治療方法，抑制HBV復制，具有十分重要的意義。如干擾素可以對HBV復制的多個環節起作用，其中可以通過活化內源性RNA酶，降解HBV RNA，不僅可以抑制HBV DNA的復制；還可通過降解mRNA，抑制病毒蛋白的翻譯，減少HBV蛋白的產生，因此，在應用干擾素治療慢性乙型肝炎病人時，治療有效的病人，可以看到HBV DNA和HBeAg同步轉陰。而拉米夫定等核苷類似物治療慢性乙型肝炎病人時，由于它們只是抑制HBV DNA多聚酶活性，而對病毒的RNA不起作用，因此，拉米夫定治療有效的病人，對HBV DNA的復制有明顯的抑制作用，出現HBV DNA水平明顯降低，但對病毒蛋白如HBeAg下降或轉陰常不明顯。

三、抗HBV治療的策略

　　目前認為對慢性乙型肝炎應采取綜合治療：抗病毒、免疫調節、改善肝功能和抗肝纖維化等，有效的抗HBV治療是慢性乙型肝炎能否治愈的關鍵?？?a href="http://www.138165.com/e/tags/?tagname=HBV" target="_blank">HBV治療目前應用的α干擾素、核苷類似物和免疫調節劑如胸腺肽制劑等，但療效均不夠滿意，治療后HBV難以徹底清除，復發率較高。影響抗HBV療效的主要原因是HBV cccDNA難以徹底清除和人體對HBV的免疫耐受。從HBV的復制過程中來看，cccDNA是HBV復制的原始模板，而目前的抗停止抗HBV治療的藥物和方法，還不能完全清除它。一旦停止抗HBV治療后，cccDNA可以作為復制模板重要原因，也是HBV持續在體內復制的主要根源。如何清除HBV cccDNA？目前有以下兩種策略：

1.通過長療程、有效的抗HBV藥物和治療方法抑制新的HBV合成，使細胞內的cccDNA庫得不到新的補充而逐漸耗竭，包括以下措施：

(1)聯合治療：近年來，雖然有不少新的有效的抗HBV藥物的出現，如聚乙二醇化干擾素(PEG-interferon)、阿德福韋(adefovir)、恩替卡韋(entecavir)、FTC、LdT等，有的即將上市，有的尚在做臨床試驗；但單一藥物治療，療效有限，且長療程應用單一抗HBV藥，不僅會增加藥物的毒性，還有可能發生病毒變異而引起耐藥。根據治療艾滋病雞尾酒療法和干擾素聯合病毒唑治療慢性丙型肝炎的經驗，應用作用于不同病毒復制靶位的抗HBV藥的聯合治療，有的可能提高療效。聯合治療可用抗HBV藥之間或抗HBV藥與免疫調節劑的聯合治療。但到目前為止，根據現有的報道，聯合治療慢性乙型肝炎尚無肯定有效的結論，尚需進一步研究，包括何種藥物聯合？如何聯合？不良反應？根據循證醫學原則，應用雙盲、隨機對照的臨床試驗方法進行科學驗證。但聯合治療可能增加藥物毒性，而且藥費昂貴。

(2)序貫治療：是應用不同有效的抗HBV藥，連續、輪換、順序治療?？梢跃S持長療程。而且，可以防止病毒變異，減少藥物的毒性。新的有效抗HBV藥不斷的研制、開發和應用，為序貫治療創造了更好的、可供選擇的藥物，是今后值得研究的途徑。國外已有應用干擾素與拉米夫定序貫治療慢性乙型肝炎初步報道，發現不僅可以提高療效，治療中未發現YMDD變異和嚴重不良反應。

(3)個體化治療：眾所周知，不同個體的慢性乙型肝炎病人，對抗HBV治療的療效不同。有的為持久應答，有的為部分應答，有的為無應答。為什么不同個體有不同的治療應答？目前還不完全清楚?？赡芘c病毒的基因型(如HBV基因B型對干擾素的療效優于C型)、病毒的變異、感染方式(如母嬰傳播者抗病毒療效差)、血清HBV DNA水平(HBV DNA水平＞200pg/ml療效差)、伴有肝硬化和合并其他病毒感染以及人體的免疫狀態等因素有關。因此，應針對不同病人的不同情況，進行個體化治療，才能提高療效。國外有人報道，應用檢測慢性丙型肝炎病人治療前、后血清HCV RNA水平動態變化，觀察病人的治療反應，不同的治療反應類型，持久應答率有明顯不同。根據這種啟示，我們在應用抗HBV治療時，可以動態觀察HBV DNA水平，根據對治療反應不同，選擇有效的抗HBV藥物，單一、聯合和序貫治療，或調整劑量和療程。達到個體化治療的目標，進一步提高抗HBV療效。

2.打破免疫耐受，提高人體免疫功能，通過細胞溶解機制和非細胞溶解機制，清除細胞內的HBV cccDNA：HBV感染后可引起人體對HBV的免疫耐受，即對HBV的無或低免疫應答，不能清除體內的HBV，引起HBV在體內的持續存在和復制。引起免疫耐受的機制十分復雜，至今尚不清楚，可能與參與免疫反應的多個環節的功能異常有關。目前認為，打破免疫耐受免疫清除HBV的關鍵。打破免疫耐受后，可以提高對HBV的特異性免疫功能，通過細胞溶解機制和非細胞溶解機制(γ干擾素、白細胞介素2、腫瘤壞死因子α等細胞因子不通過細胞溶解，清除細胞內HBV)。目前應用于慢性乙型肝炎免疫治療，多為非特異性免疫調節劑，如胸腺肽、胸腺肽α1、左旋咪唑搽劑、微卡(母牛分枝桿菌制劑)等，有一定療效，但療效不高。特異性免疫調節劑有各種治療性疫苗，如S和前S2蛋白疫苗、特異性細胞毒性T淋巴細胞多肽疫苗、HBsAg-抗-HBs免疫復合物疫苗、HBV特異性核酸疫苗等，尚在進一步研制和試驗中。根據目前的情況，打破免疫耐受有很大的難度，尤其是在新生兒和嬰兒時期獲是的免疫耐受更難糾正。打破免疫耐受的難度在于免疫耐受的發生機制尚未搞清，尚需進一步研究；其次，目前研制的免疫調節劑，在體外研究的結果和治療機制是否適用于體內的治療尚待科學的臨床驗證，才能得出正確的結論。此外，目前應用的各種測定免疫功能的試驗，尤其是檢測細胞免疫功能的方法，能否正確反映人體的免疫狀態尚需進一步研究。因此，打破免疫耐受的治療十分重要，但要真正解決，還需做大量的基礎和臨床研究，任重道遠。

此外，在抗HBV治療中，還須注意HBV的高變異性，因其在復制中有逆轉錄復制過程，缺乏校正功能，容易發生變異。而HBV在感染過程中受人體免疫壓力和抗HBV藥物的影響，可引起HBV變異。HBV發生變異后，可以造成免疫逃逸，病毒不易清除；同時病毒變異后，可引起耐藥，均可降低抗HBV的療效。其次，慢性HBV感染后HBV DNA可與人體細胞內染色體中的DNA整合(integration)，不易被抗HBV藥物清除。總之，影響抗HBV治療的療效因素是多方面的，不同個體有不同的影響因素，我們必須抓住主要因素，同時還要兼管其他因素，區別對待，才能獲得抗HBV治療的良好療效。