乙肝科普常識精編（根據論壇有關經典帖、權威醫生論述精編版本）

根據論壇有關經典帖、權威醫生論述并匯同他們自己的見解，使用通俗易懂的“科普語言”，將已有定論的一些乙肝基礎知識，整理更新，推出最新乙肝基礎知識精編版本：


乙肝基礎知識

　　1 肝臟的作用

　　話說乙肝，首先，讓我們來認識一下始作俑者肝臟——這個讓我歡喜讓我憂的家伙吧！

　　肝臟大部分位于右肋弓處，小部分位于左肋弓處，貼于膈的下方。因為肝臟有豐富的血液供應，所以肝臟呈棕紅色，質軟而脆。肝大部分為肋弓所覆蓋，所以，正常時用手不易觸及肝。

　　肝臟是人體中最大的消化腺，主要有：分泌膽汁、代謝、防御和解毒、造血等四項功能。

　　１）膽汁分泌作用：肝細胞能不斷地分泌膽汁，可促進脂肪在小腸內的消化和吸收。

　?。玻┨妓衔锎x：碳水化合物是人體產生熱量的主要來源。五谷雜糧在進入消化道以后，經過消化、水解為葡萄糖以后，才能運送至肝臟，被人體吸收利用。葡萄糖被運送至肝臟后，少部分在肝臟內貯存起來。以備日后利用；大部分進入了血液循環，成為血糖，供給人體的組織細胞利用。

　?。常┑鞍踪|代謝：由消化道吸收的氨基酸在肝臟內進行蛋白質合成、脫氨、轉氨等作用，合成的蛋白質進入血循環供全身器官組織需要。

　　４）脂類代謝：肝臟在脂肪的消化、吸收、分解、合成與運輸等過程中，具有重要的作用。

　?。担┚S生素代謝：肝臟可貯存脂溶性維生素，人體９５％的維生素Ａ都貯存在肝內，肝臟是維生素Ｃ、Ｄ、Ｅ、Ｋ、Ｂ１、Ｂ６等多種維生素貯存和代謝的場所。

　　６）激素代謝：正常情況下血液中各種激素都保持一定的含量，多余的經肝臟處理失去活性。

　?。罚┙舛竟δ埽焊闻K是人體的主要解毒器官，它可保護機體免受損害，使毒物成為低毒的或溶解度大的物質，隨膽汁或尿液排出體外。藥物大多經過肝臟代謝,濫用只能加重肝臟負擔。

　　此外，肝臟還有防御機能、調節血液循環量、制造凝血因子、產生熱量、肝臟再生能力等。

　　2 常見的肝病有哪些

　　我國是乙肝大國，根據有關流行病學資料，我國乙肝病毒感染率為57.6％，其中乙肝病毒表面抗原攜帶率為9.8％；全國現患慢性肝炎病人超過2000萬例，

　　很多人并不了解病毒性肝炎的的區別，大多數人對乙肝的了解仍然停留在甲肝上，認為是通過消化道傳染，因此談肝色變，所以，在解析乙肝常識之前，在這里有必要對病毒性肝炎作一簡單介紹。

　?。?）肝炎分類

　　甲型病毒性肝炎（HAV）

　　乙型病毒性肝炎（HBV）

　　丙型病毒性肝炎（HCV）

　　丁型病毒性肝炎（HDV）

　　戊型病毒性肝炎（HEV）

　　庚型病毒性肝炎（HGV）

　　TT型病毒性肝炎

　　（2）各種肝病特點：

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　　分型　　　　　主要傳播途徑　　　　　是否轉為慢性

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　　甲型肝炎　　　　 糞-口　　　　　　　　不變慢性

　　乙型肝炎　　　血液和性接觸　　　　　10%轉化為慢性

　　丙型肝炎　　　　　血液　　　　　　60%～80%轉化為慢性

　　丁型肝炎　　　　　血液　　　　　　　較易轉變為慢性

　　戊型肝炎　　　　 糞-口　　　　　　　　不變慢性

　　庚型肝炎　　　　　血液　　　　　　　36%轉為慢性

　　TT型肝炎　　　　　血液　　　　　　　　尚無定論

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　　從上面列表的情況來看，糞口傳播的只有甲型肝炎、戊型肝炎，從其傳染途徑看，易造成大范圍的傳播，目前甲型肝炎有疫苗可供使用，主要有兩類，一類是減毒活疫苗，主要是國產，價格比較便宜，注射一針，單保護期比較短，通常認為是五年；一類是滅活疫苗，主要是進口，價格較高，通常需要兩針，但是純度較高不易變質，能產生高滴度的保護抗體，保護期長達20年以上，不具有活性，尤其對體質較弱的孩子，推薦使用。

　　乙型肝炎有疫苗可供使用，目前血源性疫苗已經淘汰，市場上的疫苗均為重組疫苗，安全性有保障，推薦使用.

　　甲、乙型肝炎混合疫苗我國正在研制，美國已接種使用，相信不就就會面世。

　　丙型肝炎，主要是血液傳播，從其傳染途徑和病毒的生存能力看，相對乙肝病毒，傳染幾率相對小一些，減少輸血和使用血制品是預防丙肝的主要方法，因為丙肝目前還沒有疫苗可以接種，丙肝出現癥狀與乙肝基本相同，但更具有隱匿性，丙肝發生癌變的機率大于乙肝，丙肝通過科學有效地治療，轉陰機率大于乙肝。

丁型肝炎，主要傳播途徑與丙肝類同，但是沒有疫苗可供使用，但是HDV是一種缺陷病毒，只有感染乙肝病毒的患者才能繼續感染HDV，所以目前預防的主要方法，是接種乙肝疫苗和減少輸血和使用血制品。

　　戊型肝炎，HEV傳播發病和甲肝類同，和甲肝一樣應注意飲食和個人衛生。目前戊型肝炎疫苗尚在研制中，市場并無疫苗可供使用。
　　庚型肝炎病毒(HGV)主要經過血液或腸道外的途徑傳染他人，與丙肝、乙肝病毒之間具有共同的傳播途徑，目前尚無疫苗可供使用。

　　3 什么是乙肝

　　我們通常說的乙肝，就是指乙型病毒性肝炎，是一種由乙型肝炎病毒引起的常見傳染病。

　　乙型肝炎分為急性乙肝、慢性乙肝和亞臨床感染三類。絕大部分成年人感染乙肝病毒后會自行痊愈，并產生免疫力（其二對半結果為2、4、5或2、5陽性）。小部分發展為急性乙肝，急性乙肝的大多數患者可徹底痊愈，并獲得免疫力。

　　只有極少數急性乙肝病人，和通過母嬰傳播或幼兒時感染乙肝病毒的人，以及很少的一些成年感染者最終成為慢性乙肝病人。

　　4 什么是乙肝病人

　　如果肝功能正常，乙肝病毒五項指標（俗稱“兩對半”或“乙肝三系”）全部陰性，DNA檢查也是陰性，可排除乙肝的可能。如五項指標中的第一項陽性，或DNA陽性，可斷定為乙肝病源攜帶者。

　　如果定期復查，長期肝功能檢查均為正常，無論大三陽，還是小三陽都是乙肝病源攜帶者。乙肝病源攜帶者不是乙肝病人。

　　肝功能異常的乙肝病毒攜帶者，稱為慢性乙肝患者，也就是通俗所說的乙肝病人，

　　5 什么是乙肝病毒

　　乙型肝炎病毒（HBV）是嗜肝脫氧核糖核酸（DNA）病毒。完整的乙型肝炎病毒顆粒又稱為丹氏顆粒，是成熟的病毒，有很強的感染性。具有雙層核殼結構，外殼相當于包膜，含有乙型肝炎病毒表面抗原（HBeAG），俗稱“澳抗”。剝去外膜則為HBV的核心部分，核心內含有核心杭原（HBcAG）和e抗原（HBeAG），顆粒內部有HBV的脫氧核糖核酸（HBV-DNA）。除丹氏顆粒外，還有直徑22納米的小球型顆粒和長度不一的管型顆粒，這兩種顆粒是不完整的HBV，不含核酸，不能復制，當然也就沒有傳染性。

　　6 什么是“澳抗”和“兩對半”

　　我們經常說到“澳抗”，其實就是乙肝表面抗原，因為是最早在澳大利亞土著人中發現，所以稱為“澳大利亞抗原”，后來美國科學家又在此基礎上，發現并發明了乙肝三系，就是乙肝的3種抗原抗體系統，為乙肝的確診和治療，提供了很好的依據，由于其中的核心抗原無法在血清中檢測到，所以我們一般檢查五項，就是我們通常所說的“兩對半”。

　　7 兩對半中各項指標的意義

　　1）HBsAg（乙型源肝炎病毒表面抗原），以前也稱HAA，是乙型肝炎病毒的外殼蛋白，其本身不具傳染性，因此不應將其作為傳染性的標志。HBsAg僅表示有過或正存在乙肝病毒的感染。僅此一項不能說明乙肝病毒目前是否仍在復制。

　　2）抗-HBs（乙肝病毒表面抗體）是一種保護性抗體，是對乙型肝炎感染后獲得免疫力的標志。是乙型肝炎治愈或趨向治愈的象征。

　　3）HBeAg(e抗原)HBcAg（核心抗原）、HBVDNA，均是乙肝病毒內核中的結構成分，它們的存在，表示血中仍有乙肝病毒的存在和復制。

　　4)抗HBe（e抗體），陽性說明乙型肝炎病毒復制不活躍，是乙型肝炎病毒感染時間已較長久的標志。但如果HBVDNA陽性，說明血中仍存在乙肝病毒或病毒已變異。

　　5)抗HBC（核心抗體），其主要成分為核心抗體中IgG型。陽性是以往或現在感染乙肝病毒標志。和HBsAg一樣，僅此一項不能說明乙肝病毒是否繁殖復制。

　　8“兩對半”的判斷作用

　　那么通常我們通過兩對半的不同的組合來判斷乙肝感染的現狀和轉歸，下面是常見兩對半不同組合的簡明臨床意義：

　　1）第一項陽性，其余四項陰性。說明是急性乙型肝炎病毒感染的潛伏期后期。

　　2）第一、三項陽性，其余三項陰性。說明是急性乙型肝炎的早期。

　　3）第一、三、五項陽性，其余兩項陰性。俗稱“大三陽”，這種情況說明是急、慢性乙型肝炎。

　　4）第一、五項陽性，其余三項陰性。說明是急、慢性乙型肝炎。

　　5）第一、四、五項陽性，其余兩項陰性。俗稱“小三陽”，說明是急、慢性乙型肝炎，

　　6）第五項陽性，其余四項陰性。說明是乙型肝炎病毒的隱性攜帶者或處于感染的窗口期，也說明曾經感染過乙型肝炎病毒。

　　7）第四、五項陽性，其余三項陰性。說明是急性乙型肝炎病毒感染的恢復期，或曾經感染過乙型肝炎病毒。

　　8）第二、四、五項陽性，其余兩項陰性。說明是乙型肝炎的恢復期，已有免疫力。

　　9）第二、五項陽性，其余三項陰性。說明是接種了乙肝疫苗后，或是乙型肝炎病毒感染后已康復了，已有免疫力。

　　以上簡單羅列了感染乙肝病毒后兩對半的常見的一些表現形式，針對個體，可能扔存在其它不同的表現組合，或在轉歸中，所以碰到不典型的組合，不必擔心，建議過段時間再次復檢，一般不典型的情況不會持續太久。

　 9 為什么要檢查肝功生化

　　兩對半的檢查結果僅僅說明是否感染乙肝病毒，并不能說明肝臟是否損害或損害程度，也不能根據兩對半的結果指導用藥，用藥的依據是肝臟的實際損害程度。通常通過檢查肝功生化確定，就是人們通常說的轉氨酶，臨床上通過抽血化驗檢測肝功能的轉氨酶主要有兩種，一種叫谷丙轉氨酶（ALT）；另一種叫谷草轉氨酶（AST）。由于ALT、AST主要存在于肝細
胞中， 當其明顯升高時常提示有肝損傷。但是肝損傷的原因很多，不僅僅是乙肝，還包括其它病毒性肝炎，以及其他可能造肝損傷的疾病，須進一步追查原因。

　　***10 乙肝病毒攜帶者應該定期檢查什么？

　　臨診時經常遇到這樣的病人，明知自己攜帶乙肝病毒，因無任何癥狀，能吃能動，不以為然，當感到不適時才到醫院診治，卻發現已有肝硬化，甚至到了肝癌晚期，令人惋惜。

　　那么有沒有一種方法避免上述情況的發生呢？答案是肯定的，那就是定期隨訪。有些患者每年只檢查“二對半”，以為是“小三陽”就可以高枕無憂了，殊不知這正是不能早期發現病情的原因。因為即使是“小三陽”也并不表明肝臟沒有炎癥活動。肝臟有無炎癥，一是看有沒有全身無力，吃飯不香，不能吃油膩食物，飲酒量明顯下降等。二是看肝臟功能有無損傷，即轉氨酶、膽紅素、球蛋白有否升高，白蛋白有否降低，這需要抽血化驗肝功能。三是看肝臟有無逐漸縮小，脾臟有無逐漸增大，這可由B超檢查得知。B超檢查需要動態觀察才有更大的意義，即前后幾次的肝、膽、脾B超結果相互對比才能發現問題。許多患者每次B超檢查后以為醫生看過了結果就沒用了，把報告單就扔掉了，很可惜。第四項就是檢查肝癌標志物，即甲胎蛋白（AFP）。AFP在B超、CT、磁共振成像沒發現肝臟腫塊之前就可以明顯升高，即可以超早期發現原發性肝癌，這是醫學界目前公認超早期發現原發性肝癌最有效的方法，也是一項成熟的技術。定性檢查縣級醫院均可以做，但陽性并不意味著就是肝癌，尚需看AFP濃度有多高，這就需要進行AFP定量檢查。因此，復查時一定要檢查肝功能、B超，30歲以上的人要查AFP。而“二對半”檢查倒在其次，因為“二對半”只能反映病毒的復制狀態，而不能反映肝臟的炎癥情況。有些病人沒有任何癥狀，轉氨酶也不高，但B超檢查肝臟逐漸縮小，脾臟逐漸增大，也表明肝臟有活動性炎癥，需要積極治療，否則易致肝硬化。

　　那么，多長時間復查一次好呢？一般認為，30歲以下的人患肝癌的機會較少，半年查一次即可，當然，有癥狀時就不能等半年了，要立即檢查。30歲以上的人需3個月或4個月檢查一次。許多患者會問，為什么要查這么勤呢？這是有道理的。30歲以上的人患肝癌的機會增大，而肝癌體積增大一倍的時間是3個月左右。在肝癌超早期AFP明顯升高，但B超、CT、磁共振成像卻無法檢查到腫塊，3個月后就可能在B超、CT、磁共振成像檢查中發現腫塊，這時手術切除是可以治愈的，故而以3個月檢查一次為最好。

　　11 肝功能發生波動前有什么跡象嗎？ （作者 雪絨花 肝膽相照論壇榮譽會員）

　　慢性肝炎患者在就診查肝功能發現轉氨酶升高時，往往回想最近一段時間內存在飲食、休息和服藥等方面是否有所不當？發病以后認真反思是正確的。那么在肝功能發生波動前，患者在脈象、舌象及癥狀方面有些什么跡象呢？

　　一般來說，脈象的變化較為微妙。正常時脈較柔和沉細，若脈象有力、弦細甚至弦細而數，肝功能即有可能發生波動。舌質的變化不明顯，但舌苔如漸厚膩，或根部出現較厚之黃膩苔，則往往與病人飲酒或較多食用了油膩厚味之物，導致濕熱加重有關。癥狀方面，尿色如突然由清轉黃，或有明顯臭穢氣味，肝功能波動的可能性便很大。大便氣味臭穢或發粘，也是肝功能波動的可能跡象。另外，如輕度惡心，納食不佳，肝區隱痛等，均可能是肝功能轉氨酶行將波動的跡象。

　　有些病人因飲食不慎而致胃腸發炎，外感風熱或風寒，出差水土改變，情緒波動，或連續攝食過多油膩食物如涮羊肉、帶魚、月餅等都是引起肝功能轉氨酶,甚至絮濁試驗波動的常見因素。

　　以上這些情況表明，人體的氣血陰陽平衡失調,意味著生理內環境出現了不穩定，而生理內環境的波動則為內蘊之濕熱毒邪的活動創造了條件?？梢?，患者的起居、勞逸、飲食、情緒的變化都是引起生理內環境發生變化的因素。因此，這些方面都應盡量保持穩定，也就是減少肝功能的波動，有利于肝病的恢復。

　　12 乙肝到底有什么危害？

　　乙肝的主要危害體現在致病性和傳染性兩個方面。

　　1）致病性：肝臟是人體最重要的器官之一，肝臟的病變當然會引起一系列全身性的癥狀。慢性乙肝病毒攜帶者，80%終身不發病，只有少部分人會發病，而這個發病過程是復雜的，有的表現為短暫的肝功異常，乏力，消化減退等；而有的則反反復復，時間長了，則出現肝臟組織的纖維化、進而出現肝硬化等。有極少部分人還會發生原發性肝癌。肝硬化和肝癌，若無及時、正確的治療，將直接威脅生命。

2）傳染性：乙肝病毒攜帶者、乙肝病人體內都攜帶不同程度的乙肝病毒，在分娩、輸血、性接觸、不規范的外科手術等過程中可能導致傳染他人。過去，由于沒有普及疫苗、沒有普及正確的母嬰阻斷措施以及不規范的醫療行為、血液制品安全事故等歷史原因，導致中國乙肝人口眾多。

　　13 乙肝是如何傳播的？

　（1）傳播途徑

　　1988年，上海甲肝爆發流行。人們留下了肝炎接觸就傳染的深刻印象。其實很多人并不清楚各種病毒性肝炎的傳染途徑是不同的，錯誤地把傳播方式截然不同的乙肝和甲肝混為一談，是造成談肝色變恐慌原因之一。

　　1） 母嬰傳播：它是我國乙型肝炎病毒感染的最主要原因?；加?a href="http://www.138165.com/e/tags/?tagname=急性乙型肝炎" target="_blank">急性乙型肝炎和攜帶HBsAg的母親都有可能將乙肝傳染給新生兒。這種傳播的本質是經血途徑傳播。

　　2） 血液傳播：包括輸入含有乙型肝炎病毒的血液和血制品，不潔的注射、手術、拔牙、文身、針灸、穿耳孔、內窺鏡檢查和醫務人員的意外刺傷等?，F在由于加強了對獻血員的篩查，由輸血造成的乙肝傳播已經很少。但是，少數HBVDNA陽性，而乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）陰性的血液還是可能漏檢。所以，經血液途徑傳播乙肝還沒有完全杜絕。

　　3） 醫源性傳播：主要由于使用未經嚴格消毒的非一次性注射器、內窺鏡引起。所以，應該大力推行一次性醫用器械。現在國家正對內窺鏡的消毒制訂更嚴格的消毒規范，此舉可大大降低醫源性傳播。

　　4） 性傳播：性傳播的HBsAg陽性率為5.44％，而社會生活中一般接觸傳播的HBsAg陽性率僅僅為0.68％。所以，在家庭中，HBsAg陽性的配偶較之其他家庭成員更容易感染乙肝。性亂是造成乙肝性傳播的原因之一。

　　5）日常生活中的接觸傳播。如共用剃須刀、牙刷等衛生用品?；騻谂c傷口的接觸。

　?。?）易感人群

　　出生于高發區的人、男性同性戀者、吸毒靜脈注射者、血液透析病人、HIV感染者、孕婦、HBV感染者的家庭成員、有性接觸者。如果乙肝標志物為陰性，則應注射疫苗進行預防，特殊緊急情況下的預防，可以使用乙肝免疫球蛋白（HBIG），然后再注射乙肝疫苗。根據免疫系統的狀況，HBeAg陽性母親的新生兒感染HBV后轉成慢性的機率為90%，5歲以下兒童為25%～30%，成人中僅為10%以下。

　　（3）乙肝傳播解誤

　　1）并非一旦感染乙肝病毒就會成為乙肝病毒攜帶者。成年人感染乙肝病毒后90%左右會因自身的免疫作用而自行痊愈，只有10%左右會慢性化。但是，若在嬰幼期感染，則有超過90%的人會慢性化。

　　2）乙肝病毒不經正常消化道傳播。

　　3）一般生活、工作場所和交通工具不會傳染乙肝。握手、擁抱、共同進餐不會傳染乙肝。乙肝病毒不經空氣或動物傳播，蚊蟲叮咬也不傳播乙肝病毒。

　　4）多數情況下，接吻并不傳播。但是雙方有口腔黏膜破損或者牙周疾病時，可能導致感染。

　　5）乙肝傳播途徑和乙肝病發作不發作無關．換言之，乙肝病情發作時，日常接觸仍不會傳染別人。

　　6）采取及時正確的阻斷措施可以有效阻斷母嬰傳播。

　　7）注射乙肝疫苗是成熟、安全、有效、方便、經濟的預防措施！注射乙肝疫苗并產生抗體以后，能有效抵御除輸血以外的任何途徑的乙肝病毒。提倡使用避孕套，這可以有效預防多種傳染疾病。

　　二）乙肝的預防

　　目前乙肝的預防主要是通過注射乙肝疫苗或乙肝免疫球蛋白(HBIG)。

　　1 乙肝疫苗的特點和作用

　　乙肝疫苗是主動免疫，主動免疫的特點是具有記憶，所以在注射乙肝疫苗后產生抗體，即使抗體滴度下降或消失，并非代表一定失去了保護，再次感染到病毒或注射疫苗，免疫系統會迅速的作出反應，清除病毒，并出現保護性抗體。

　　所以，也有國外專家認為：乙肝疫苗三針保護一生。

　　2 乙肝免疫球蛋白的特點和作用

　　乙肝免疫球蛋白是被動免疫，人體被動的接受外源性抗體，乙肝免疫球蛋白是從健康獻血員中篩選出來的，其血漿含有滴度較高的乙肝表面抗體，經過濃縮工藝，最后制成高效價的乙肝免疫球蛋白（HBIG）。作為被動免疫的特點，其有效保護作用持續的時間短，長久持續的保護還是要*乙肝疫苗，但是能有效的清除血清中游離的病毒，避免感染。其具體應用于：

　　1）阻斷母嬰傳播

　　2）預防特殊情況下的乙肝病毒感染

　　乙肝易感者在某種場合意外地遇到乙肝病毒感染的危險時，可以單獨使用乙肝免疫球蛋白。例如醫生、護士和檢驗人員等在給乙肝表面抗原攜帶者作治療、護理或取血檢驗過程中，不慎手指被針尖刺破，或被手術刀割傷，病人帶有乙肝病毒的血液就可以通過皮膚創傷進入上述人員的體內。在這種情況下，應立即（12小時之內）給受感染人員注射乙肝免疫球蛋白1支，1個月后再重復注射一次，可起到預防感染的效果。

　　應該值得注意的是，目前有很多醫院和患者盲目濫用HBIG的情況，不排除高價推銷的利益企圖，HBIG只能清除血清中游離的病毒，而不能對肝臟的病毒起到作用，CCCDNA的存在，能保持病毒的持續復制，所以HBIG對乙肝患者起不到任何的治療作用。反而濫用HBIG，會造成病毒變異或免疫復合物的損傷，現在鑒于很多醫院在阻斷母嬰傳播的過程中，給孕婦大量的使用HBIG，以期減少宮內感染的比例，據最新的專家共識，認為這樣做，有弊無利，阻斷的效果也有待觀察。

3 乙肝疫苗接種現狀

　　乙肝疫苗接種預防已被列入計劃免疫項目，但是其接種普及率并不高，尤其在偏遠的農村，計劃免疫的路還很長，兒童的攜帶率明顯偏高，作為zhengfu應該加大宣傳的力度，增加投入，增加乙肝疫苗的接種率。

　　據1991年統計，全球54億人口中，20億人曾感染過乙肝病毒，3.47億人是HBV攜帶者。

　　我國是乙肝的高發區，據調查曾經感染過乙肝病毒的人數達6億多，但其中絕大部分已經痊愈并產生抗體，但仍有HBV攜帶者1.2億，其中20%最終會發展成慢性肝病。

　　盡管乙肝危害嚴重，卻是可以用可*和相當便宜的疫苗預防的疾病。乙肝疫苗1982年問世，其安全性、有效性均達到了世界衛生組織提出的要求。該疫苗對新生兒具有很高的免疫特性，胎傳抗體對其無影響。接種三劑的兒童和年輕人95%以上血清可陽轉，全部血清陽轉的個體可預防乙肝10年以上。該疫苗對阻斷母嬰傳播也同樣有效。接種乙肝疫苗每年可避免750萬人成為病毒攜帶者。在鄰國日本，通過多年的計劃免疫的努力，目前乙肝病毒的攜帶率已經降到1％以下，這也是我們國家今后的目標。

　　4 乙肝病毒攜帶者需要注射乙肝疫苗嗎？

　　作為慢性乙肝病毒攜帶者，完全沒有必要注射乙肝疫苗。但不慎注射了，也沒有任何危害和副作用。曾經有學者研究用大劑量的乙肝疫苗來引起免疫應答，但效果并不好，反而會造成肝功的反復波動，治療性疫苗的研究也就是希望能解決這個問題，能引起持續足夠的免疫應答，但是還有很長的路要走，并非媒體所宣稱的使用治療性疫苗“根治乙肝不復發”。這完全是誤導。目前仍然在臨床試驗，市場上很多所謂的“治療性疫苗”實際上就是普通的預防性疫苗，請大家注意不要上當。

　　5 有了抗體還需要再要注射乙肝疫苗嗎？

　　有了抗體，就很安全了。很多人不停的去注射加強針，是完全沒有必要的，這只是一種恐懼造成的強迫癥。尤其是那些感染后已經恢復的情況，通常呈2、5或2、4、5陽性，更沒有必要去注射乙肝疫苗，但是即使注射也不會有什么不良的副作用和危害，抗體的滴度仍然會增加。

　　對于單核心抗體陽性或4、5陽性，通常表明是健康的，是抗體已經消失的狀況，一旦感染到乙肝病毒（包括注射疫苗），免疫會保證清除病毒并且表面抗體轉為陽性，這也是主動免疫具有的記憶效應，所以完全不必擔心。排除存在隱性感染，可以注射疫苗，如果抗體轉為陽性，可排除。另外也可以檢查DNA，DNA陰性，可基本排除。

　　6 乙肝疫苗十問

　　1）為何要打乙肝疫苗

　　乙肝疫苗可以成功預防乙肝病毒的感染，新生兒一出生就接種乙肝疫苗，基本可以確保將來不得乙肝。現有的肝硬化、肝癌多從乙肝發展而來，成功地預防乙肝，實際就是防硬化、防肝癌第一針。目前乙肝疫苗較便宜，每支幾元錢，民眾都能接受。

　　2）選用怎樣的乙肝疫苗

　　目前使用的多為基因工程乙肝疫苗，昔日使用的血源性疫苗已基本淘汰(原因是有引起血源性疾病的嫌疑和浪費大量的血漿)?；蚬こ?a href="http://www.138165.com/e/tags/?tagname=乙肝疫苗" target="_blank">乙肝疫苗是利用現代基因工程技術，構建含有乙肝表面抗原基因的重組質粒，它可以用于預防所有已知亞型的乙肝病毒感染?，F在用的基因工程乙肝疫苗為乙肝重組脫氧核糖核酸酵母疫苗和重組牛痘病毒疫苗，劑量為每支5微克。

　　3）乙肝疫苗的正確使用方法是什么

　　(1)如果新生兒的父母均沒有乙肝，該新生兒在出生后應盡快(8小時內)給予基因工程乙肝疫苗1支肌肉注射，注射部位為上臂三角肌(兒童、成人都一樣)，1個月后，再打1支，6個月后再打1支，一共3針。此方案稱為0、1、6方案；兒童和成人打疫苗前需先進行化驗，如果乙肝三系統檢查均為陰性，轉氨酶正常，可以按0、1、6方案進行乙肝疫苗接種。免疫成功率為90%以上。免疫成功的標志是乙肝表面抗體轉為陽性，保護時間一般為2年以上，接種者可定期復查乙肝三系統，只要表面抗體依然存在，證明免疫能力依舊。

　　(2)對于母親一方為單純表面抗原陽性的新生兒，單用乙肝疫苗就可取得比較滿意的效果，乙肝疫苗的使用方法依然是0、1、6方案，有報導認為第一針可打2支(10微克/l毫升)效果更好。

　　(3)對于母親一方為乙肝病毒表面抗原和e抗原雙陽性的新生兒最好是聯合應用高效價的乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗。具體方法是新生兒采用注射2次高效價乙肝免疫球蛋白(出生后立即及出生后1個月各注射1支，每支200國際單位)及3次乙肝疫苗(每次10微克，生后2、3、5月各注射1次)；也有采取出生后立即注射1支高效價乙肝免疫球蛋白，及3次乙肝疫苗(每次15微克，生后立即及1月、6月各注射1次)，2個方案保護的成功率都在90%以上。

　　4）接種疫苗后不產生抗體該怎么辦

　　(1)有些人抗體產生較晚，被稱為應答遲緩。對此可加注1~2針，或者重新接種疫苗，并且適當增加劑量。

　　(2)可采用0、1、2、12個月的免疫程序。

　　(3)在接種乙肝疫苗同時，合用小劑量的白細胞介素-2。

(4)卡介苗或牛痘苗能增加對乙肝疫苗的免疫應答，可配合使用。

　　5）接種疫苗后，多長時間需要再次接種

　　乙肝疫苗接種后產生的抗體水平隨時間逐漸下降。一般接種疫苗，注射3針后1個月97%的人都可測到表面抗體；第2年仍保持在這一水平；第3年降到74%左右，抗體滴度也下降。是否需要再次接種疫苗,主要是要在測定乙肝表面抗體的滴度后，決定何時再打乙肝疫苗。乙肝表面抗體滴度小于或者等于10國際單位/毫升者，應在半年內接種?？贵w滴度大于10國際單位/毫升可在6年內復種。我國的多數學者建議免疫后3年內加強1次為好。值得注意的是，很多人擔心抗體的滴度下降會降低保護的作用，實際上，抗體的滴度并不能完全反應保護的程度，作為主動免疫的特點，抗體滴度的下降或消失并不意味著保護的消失，在受到HBV的感染時，免疫的記憶會有效的喚起，并增加抗體的滴度。

　　6） 乙肝疫苗能和其他疫苗同時使用嗎

　　乙肝疫苗可以和流腦疫苗、卡介苗、白百破、脊髓灰質疫苗、乙腦疫苗同時接種，接種程序按照計劃免疫所要求的順序進行。但是乙肝疫苗最好不要和麻疹疫苗同時使用。

　　7） 意外接觸乙肝病毒者如何打乙肝疫苗

　　(1)對未接種過疫苗的接觸者，先注射乙肝免疫球蛋白(24小時內)，然后接種乙肝疫苗(打完乙肝免疫球蛋白后1周)。

　　(2)如果接觸者已接種過疫苗，但未經全程免疫，應在注射乙肝免疫球蛋白后按乙肝疫苗免疫程序補上全程免疫。

　　(3)接種過疫苗，并已產生乙肝表面抗體的接觸者，應根據其抗體水平而定。如果乙肝表面抗體水平足夠可不必處理；水平不夠應加強注射1針疫苗；如果初次免疫無應答者應盡早注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗各1針。

　　8） 接種乙肝疫苗會不會傳染上其他傳染病

　　接種肝炎疫苗不會引起其他肝炎發生，也不會被傳染上其他疾病。乙肝疫苗在生產過程中有嚴格的質量標準，其中許多工序都能殺死血液中包括愛滋病病毒在內的病原微生物，經過臨床觀察是安全可*的。值得提出的是，使用不合格產品如注射破損、變質疫苗，或注射過程不按無菌要求操作，共用注射器或針頭，可染上肝炎或其他傳染病。還有一部分人原來是隱性感染者，病毒呈低水平復制狀態，“兩對半”檢查正常，需要用核糖核酸增殖法檢出病毒(HBVDNA陽性)，這種人注射疫苗后不會有表面抗體形成

　　9） 如果在邊遠地區，尚無法做到乙肝疫苗的普種怎么辦?

　　至少要對以下處于乙肝病毒高度危險狀態的易感人群進行乙肝疫苗接種：全部新生兒和幼兒園的孩子；危險職業的工作人員(傳染病、口腔科、血液透析室、血站、保育員等等)；使用血液制品者；新入伍的軍人；器官移植前的患者；需長期使用免疫抑制劑者；乙肝病毒攜帶者的家人、性接觸者。

　　10） 乙肝患者有沒有必要打乙肝疫苗？

　　乙肝疫苗對乙肝患者及乙肝病毒攜帶者都無預防效果，無論打多少支乙肝疫苗，都不會產生相應的保護性抗體——乙肝病毒表面抗體，只是浪費疫苗和經費而已。對由于以往感染乙肝病毒而現在已經自然獲得有效的保護性抗體者(乙肝“二對半”檢查表面抗體呈陽性)，更沒有必要再接種疫苗，不過接種后也不會產生不良副反應，其乙肝表面抗體水平可能會有所增高。

　　三） 乙肝的治療

　　1 慢性乙肝治療的現狀

　　目前對慢性乙型肝炎的抗病毒治療還沒有療效確實及根治的方法，廣大乙肝患者對乙肝的基本知識及其治療現狀不甚了解，而求醫治病的心情非常迫切，亂投醫亂服藥的現象十分嚴重。另人費解的是，雖然目前沒有切實有效的治療藥物，但各種名目繁多的轉陰藥、保肝藥卻層出不窮，報刊雜志、廣播電視時有虛實不法的宣傳廣告，簡直讓人眼花繚亂，不僅教患者無所適從，醫生們也十分困惑，結果還讓一些江湖游醫鉆了空子，最終使本已倍受乙肝折磨的患者雪上加霜，花了冤枉錢，還沒有治好病，甚至加重病情 。

　　國家工商行政管理總局、衛生部、國家中醫藥管理局在2003發布了“關于規范醫療廣告活動 加強醫療廣告監管的通知”，其中就有禁止發布乙肝治療的廣告，但是各種乙肝藥物和治療方法的廣告屢禁不止，給廣大的患者造成巨大的經濟和身體、精神上的損失。而且作為一些正規的醫院，為了經濟利益，也常常給患者盲目的用藥，帶來不好的結果。有必要進行規范和整治。

　　2 慢性乙肝的狀態以及診斷標準

　　1）慢性乙型肝炎：

　　HBsAg陽性＞6個月； 血清HBV-DNA＞10^5copies/ml ；持續或間歇的ALT/AST水平升高；肝活組織檢查顯示慢性肝炎

　　2）非活動性HbsAg攜帶狀態：

　　HBsAg陽性＞6個月 ；HBeAg陰性，抗HBe陽性 ；血清HBV-DNA＜10^5copies/ml ；ALT、AST水平持續正常 ； 肝活組織檢查沒有明顯的炎癥

　　3）乙型肝炎痊愈：

　　先前有急性或慢性乙型肝炎病史，現出現抗HBc陽性或伴抗HBs陽性 ；HBsAg陰性；血清HBV-DNA檢測不出 （但使用敏感的PCR法可能測出有很低的水平） ；ALT正常

4）乙型肝炎急性加劇：轉氨酶急速增高超過正常上限值10倍或大于基線水平的2倍

　　5）乙型肝炎再激活：非活動的HBsAg攜帶狀態或乙型肝炎痊愈者肝臟重又出現活動性壞死性炎癥

　　6）HBeAg清除：先前e抗原陽性者的HBeAg消失（轉陰）

　7）HBeAg血清轉換：先前HBeAg陽性和抗HBe陰性者發生HBeAg消失（轉陰）和抗HBe陽性（轉陽），且伴血清HBV-DNA降至<10^5copies/ml

　　8）HBeAg逆轉：指先前HbeAg陰性、抗HBe陽性者再次轉為HBeAg陽性

　　3 抗病毒治療

　　醫學界一致的觀點，乙肝病毒的持續感染是造成乙肝慢性化的主要原因，因此抗病毒治療是乙肝治療的關鍵。

　　目前尚無一種能迅速、直接清除乙肝病毒的藥物。目前最好的抗病毒藥物的療效也僅能達到50％左右。美國食品和藥物管理局（FDA）批準的用于治療慢性乙肝的藥物，截止到目前共有三種，即：α-干擾素、拉米夫定（賀普?。?、阿地福韋（此藥尚未在中國上市）。另外，目前仍在臨床試驗的還有恩替卡韋、LDT。已經被淘汰的對乙肝有治療作用的藥物有：阿昔洛韋、泛昔洛韋、阿糖腺苷及其衍生物、暽甲酸鈉（商品名 可耐）等。總之，目前國內用于治療乙肝的主要抗病毒藥物為干擾素和拉米夫定。

　　4 抗病毒藥物的種類簡介

　　1）干擾素：

　　干擾素（IFN）是一種廣譜抗病毒劑，并不直接殺傷或抑制病毒，而主要是通過細胞表面受體作用使細胞產生抗病毒蛋白，從而抑制乙肝病毒的復制；同時還可增強自然殺傷細胞（NK細胞）、巨噬細胞和T淋巴細胞的活力，從而起到免疫調節作用，并增強抗病毒能力。人體內的干擾素由于氨基酸組成的不同，可分為α、β、γ三種，分別由白細胞、成纖維細胞和免疫淋巴細胞產生。α干擾素是目前國內外公認有效的抗乙型肝炎病毒藥物。α干擾素有20多個亞型，α1、α2、α3等；每一亞型又因個別氨基酸不同，可分為α1a、α1b、α2a、α2b等。目前用于乙肝治療的α干擾素主要是基因工程技術產生的，單一亞型的α干擾素。常用的有α1b、α2a、α2b。目前看，各亞型的α干擾素，在療效上并沒有十分顯著的差別，有研究認為，中國人在受到病毒攻擊所產生的干擾素多為α1b型，所以通常認為α1b效果更好、副作用更小，但是在實際應用中，差別并不大。

　　市場主要干擾素品牌：

　　干擾素α2a 羅蕘愫（羅擾素） 因特芬 貝爾芬 萬復洛 迪恩安

　　干擾素α1b 賽若金 運德素

　　干擾素α2b 甘樂能（干擾能） 安達芬 英特龍 隆化諾 遠策素 萬復因 利芬能 來福隆 安福隆

　　長效干擾素：即聚乙二醇干擾素，商品名，派羅欣。

　　普通干擾素的缺點是顯而易見的，由于吸收快，注射幾個小時后，血藥濃度達到最高，這時副作用的反應強烈，抑制病毒的作用也達到最高，但是由于排泄比較快，造成在下次注射前，血藥濃度的偏低，病毒可能會恢復復制，造成峰谷差。而聚乙二醇干擾素，由于大分子的化合，很好的解決了這個問題，血藥濃度基本可以保持恒定，不會存在病毒重新復制的機會，作用時間延長，降低了在體內的清除率、抗原性下降不易產生干擾抗體等等。因此，相對普通干擾素，長效干擾素的優點是避免了頻繁的注射，效果也較普通干擾素為好，但是價格相當昂貴，性價比不高。

　　2）拉米夫定（LAM）

　　拉米夫定商品名：賀普丁。核苷類抗病毒藥物，能迅速有效的抑制病毒的復制，但長期使用易產生耐藥性。

　　3）阿地福韋（ADV）

　　拉米夫定的后續藥物，能夠持續的抗病毒、發生耐藥的幾率小、對LAM產生耐藥的HBV有效。此藥尚未在國內市場上市。

　　4）苦參素

　　苦參素有針劑、也有膠囊供口服（商品名博爾泰力、天晴復欣），在實際使用中，發現其有一定的抗病毒能力，也有一定的保肝作用，部分患者在使用苦參素后，有一定的比例發生血清轉換，但實際的抗病毒能力有限，且反跳嚴重，具體效果針對個體差異明顯，不作為一線的抗病毒藥物。值得注意的是，很多患者在使用苦參素后，發生膽堿脂酶（CPHE）明顯下降的情況，一般在在3－4個月時降至最低點，停藥后膽堿脂酶能較快地恢復正常。但具體的后果和不良作用并不十分明了。

　　5 使用抗病毒藥物須知

　　1＝作為患者，并不能十分了解自己的情況，尤其是肝臟病變的程度，抗病毒藥物均為處方藥物，應在醫生指導下使用，自己擅用擅停，后果難料。

　　2＝在使用抗病毒藥物的同時，除非在必要時（如免疫過激造成的肝功過高），一般不建議同時使用一些降酶藥物。首先一些降酶藥物比如甘利欣等，有類似于免疫抑制劑的作用，可能會影響抗病毒藥物的作用或乙肝的轉歸，其次，另外一些僅有降酶作用的藥物，可能會造成肝功正常的假象，造成對病情的誤判斷。肝功在治療中，是重要的參考指標。

　　6 免疫調節藥物

　　慢性乙肝的轉歸（？？），主要取決于患者本身的免疫應答，所以在臨床上應用一些免疫調節藥物，可能阻止或改變疾病的發展。

　 免疫調節藥物包括：免疫增強劑如左旋咪唑、胸腺肽α等；免疫抑制劑如糖皮質激素、秋水仙堿等；重組細胞因子如白細胞介素-2、白細胞介素-12、粒-巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）等；其他如轉移因子、特異性免疫核糖核酸。

　　值得注意的是，免疫調節相對于不同的病程有不同的處理，一味的增強免疫，對患者沒有好處，而且對于一些免疫耐受的患者，也沒有必要盲目去追求免疫增強，同樣可能會造成肝功的波動。免疫調節藥物，應該在醫生指導下使用。

　　7 保肝降酶藥物

　　保肝降酶作為輔助藥物，品種和數量眾多，根據功能來看，分為以下幾類：

　　護肝藥物有肌苷、益肝靈（水飛薊素）、VitB、VitC等；緩解炎癥藥物有復方甘草甜素、甘力欣、強力新（強力寧）等；降酶藥物有聯苯雙酯、五味子、垂盆草等；退黃藥物有門冬氨酸鉀鎂、腺甘蛋氨酸、苯巴比妥等；中草藥有山豆根（肝炎靈）、苦參素等；抗纖維化藥物有干擾素、秋水仙堿等。

　　在國內，源于中藥的多種降酶藥物，保肝降酶是我國醫生尤其是中醫的特長。一般來說，血清轉氨酶降低即是肝臟炎癥的緩解。然而，在臨床上，有時血清轉氨酶水平高低并不能評價肝內炎癥活動程度的輕重，有時應用降酶藥物使ALT復常，但肝組織炎癥壞死仍很明顯，從而失去了判斷病情的尺度，所以應該慎重，在符合抗病毒條件時，還是應該考慮抗病毒治療。

　　應該注意的是，“保肝”治療在急性肝炎、不適合抗病毒藥物的慢性乙肝和不同基礎疾病的肝功能衰竭病人，常是主要的治療手段。但是對于慢性乙肝病人，肝臟炎癥緩解后常常仍然存在病毒感染，因此“護肝”治療只是階段性的處理，而關鍵在于清除病毒。而且保肝藥物多數機理并不明確，可以說，理論上存在保肝的藥物，實際中并不一定能保肝，市場琳瑯滿目的保肝藥品，多數只能算作安慰劑。

　　8 關于保健品和市場上大量的中成藥以及所謂的“特效藥”

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　　10 保健品不是藥品，大多沒有經過臨床試驗，各種副作用以及藥理作用不明，保健作用也不明，所以盲目的相信保健品能治病，是一個誤區。把保健品當作藥品來用，也是我國的特色。保持合理的飲食習慣，保證營養就可以了，沒有必要服用大量不明機理的保健品，對肝臟只有壞處，沒有好處。

　　11 目前市場上號稱能治療乙肝的藥物不下幾百種，多數為中藥，然而其中真正有好的療效的很少，建議患者不要盲目相信才是。還有一點必須明確，目前乙肝沒有特效藥，無法治愈，所以市場上一切宣傳能“治愈乙肝”、“使大小三陽轉陰”的藥品、療法、醫院都是徹底的騙子，大家要注意鑒別真偽。

　　12 需要強調的是，乙肝無特效藥，不要相信任何媒體的廣告！

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　　14 9 關于“乙肝三步曲”的誤解

　　15 很多人對于乙肝的認識，就是乙肝三步曲“肝炎、肝硬變、肝癌”。因此非常的恐懼，沒有感染乙肝的，極力的去排斥和歧視乙肝攜帶者，患有乙肝的，因為恐懼盲目的去到處求醫，造成不必要的損失。

　　16 不可否認，乙肝是造成肝硬化和原發性肝癌的一個因素，但是所謂的“乙肝三步曲”也被一些無良的廣告無限制的夸大了，那些的廣告的目的無非是讓患者恐懼，而盲目的去治療，以達到他們的經濟利益。據統計我國現有的乙肝感染者中，肝硬化患者不超過4%，而肝癌患者不超過0.4%。由此可見，絕大多數乙肝不會按所謂的“三步曲”進行。作為乙肝病毒攜帶者，只要注意復查，發現問題，及時的藥物干預，絕大多數都不會發展成這個結果。

　　10 哪些乙肝患者可以使用干擾素？

　　1） 治療前血清ALT或AST有反復波動或酶的活力持續升高者，且ALT升高超過正常值上限的3—5倍而小于10倍者；或肝組織炎癥病變較明顯者（炎癥分級在G2—G4）；無黃疸或血清膽紅素小于正常值上限的2倍，并且不是處于上升趨勢者；

　　2） 治療前血清 HBV DNA水平較低，一般不超過10的七次方；

　　3）病程較短者；

　　4）無重疊感染者(如丙型、丁型肝炎等)；

　　5）無HIV感染或免疫抑制劑治療者；

　　6）肝組織內含鐵量低者；

　　7）治療期間血清中無干擾素中和抗體產生者；

　　8）相對來說，女性患者療效比男性為佳。

　　11 哪些乙肝患者不適宜使用干擾素？

　　1) 肝病病情嚴重的病人。

　　2) 白血球和血小板低于2.0-3.0×10^9/L的病人。

　　3) 曾患有自身免疫性疾病的病人。

　　4) 有精神障礙、癲癇、抑郁病病史及其他中樞神經功能紊亂的病人。

　　5) 有嚴重心臟病或其他嚴重疾病而不能忍受本藥之不良反應者。

　　6）已知對干擾素制品或其中成分過敏者。

　　注意：由于干擾素具有調節免疫的作用，再治療期間可能會加重病情，所以對于失代償期肝硬化不宜使用干擾素。對重型肝炎是否用α干擾素治療目前尚有意見分歧，絕大多數專家認為不用為宜。對于肝功正?；蚋未o活動性炎癥的攜帶者因治療后療效只有10%左右，故也認為不宜用α干擾素治療；至于因前C區變異導致HBeAg陰性的慢性乙肝患者，這種情況在α干擾素治療時病情可緩解，ALT可下降，病毒復制可減少，但停藥后易復發，對這種情況如延長療程可能有效，但兩年療程的持久有效率仍低于20%，可以考慮其它抗病毒藥物，還可考慮聯合使用其它抗病毒藥物。

12 干擾素的副作用及處理

　　最常見的是發熱及流感樣綜合征，患者體重減輕、脫發、情緒激動，骨髓抑制致血細胞、血小板減少，輕度貧血，偶可發生神經系統損傷，影響內分泌系統功能，亦有產生干擾素抗體者。其副作用及處理方法列述于下：

　1）流感樣綜合征：患者發熱、寒戰、全身不適，肌痛、頭痛等，有時還可出現鼻塞、流涕、頭暈、尿急等，而以發熱最為常見。不論應用途徑及劑量大小，患者均可有發熱，一般在第一次注射后2-6小時發生，體溫可升至38-40℃，6-12小時達到高峰，但24小時內均能自然消退。若發熱不高，可不必特殊處理，36度者多喝開水，臥床休息，但若發熱較高甚或高燒者，則應給予物理降溫；亦可給布洛芬0.2克口服，消炎痛栓0.5-1枚直腸給藥，體溫便會很快下降。

　　2）造血系統改變：抑制骨髓，降低外周血白細胞及血小板，白細胞減少通常發生于用藥后數小時至數日。用藥第一周，白細胞減少至40％-60％，而后趨于穩定。停藥或間歇5天以上用藥，白細胞可迅速恢復。主要是干擾素能可逆性地阻斷白細胞從骨髓釋放的緣故。長期應用可導致血色素性貧血，引起免疫介導的溶血性貧血和血小板減少，但極少見。通?？煽诜B血飲、復方阿膠漿等來糾正，亦可服利血生、鯊肝醇及氨肽家等藥以升高白細胞及血小板。

　　3）消化系統反應：如食欲不振、味覺異常、惡心、嘔吐、泄瀉、腹脹等。藥量越大，癥狀越頻繁，但一般不需治療，較重者可對癥處理。嚴重者應考慮減量或停藥。

　　4）皮膚反應：用藥超過4個月者的最常見副作用是輕、中度脫發，偶有停藥后更嚴重者。斑丘疹多發生于軀干和四肢，但多為暫時性的；還有發生潛在特異性反應，表現為彌漫性紅斑及蕁麻疹等。 輕度皮疹多呈自限性，不必處理；嚴重者應考慮停藥或減量，并給抗過敏治療。

　　5）腎臟損害：最常見者為輕度蛋白尿，少有＞0.1克／日，亦不伴有血漿蛋白的減少。其他腎臟損害雖有報道但極少見。通常無需特殊處理，囑患者多喝開水即可。

　　6）對內分泌系統的影響：11-羥皮質類固醇增加，雌激素水平下降，高密度脂蛋白降低，出現糖尿，偶見高血鉀、低血鈣等癥，還能提高血漿甘油三酯含量，但對膽固醇無影響。

　　7）抗干擾素抗體的產生：部分患者治療初期甚至未應用干擾素時即出現抗干擾素抗體，影響治療效果。估計與個體差異有關，而與應用劑量、給藥途徑、時間長短及患者年齡無明顯關系。

　　此外，尚可出現嗜睡、精神錯亂、周圍神經感覺異常等神經、精神癥狀，以及對心血管、骨髓系統的影響和對生長的抑制等等，但極少發生。

　　注意：干擾素的副作用的處理應該在醫生指導下，必要時用藥物糾正，嚴重時，應該停用或減量，待恢復后再使用，如果無法副作用嚴重，并無法糾正，應考慮改用其它抗病毒藥物，如拉米夫定。

　　13 哪些乙肝患者可以服用拉米夫定？

　　慢性乙肝病人，有明確的乙肝病毒復制指標（如hbeag陽性、hbvdna陽性、或病毒載量大于10^5拷貝／毫升），轉氨酶升高范圍在正常值上限的2～10倍間，無黃疸，年齡在12歲以上，體重在35千克以上是應用拉米夫定的最佳適應癥。

　　14 哪些乙肝患者不適宜服用拉米夫定？

　　1） 慢性無癥狀乙肝病毒攜帶者，轉氨酶正常，沒有癥狀，不管有無病毒復制指標（無論"大三陽"和"小三陽"），都不宜盲目服用拉米夫定。據目前的情況，這部分人服此藥的現象相當普遍，一部分是自己購買擅自服用，一種是醫生不了解拉米夫定的適應癥，盲目對病人使用，既浪費了藥物，也浪費了錢財，而且在停藥上造成麻煩。不能應用拉米夫定治療乙肝攜帶者的原因，并非無效，而是效果不好，服用后，hbvdna可能轉陰，一旦停藥又立即反彈，而且血清轉換的可能極小，長期服用的結果就是耐藥。因此，對于肝功正常的乙肝病毒攜帶者，除非經肝穿刺肝活檢證實有慢性肝炎病理改變時，才可考慮應用。

　　2） 急性重型肝炎或急性肝衰竭，病情危重，來勢兇猛，此時病人的主要矛盾并不是病毒復制，有的病人甚至無病毒復制指標，威脅病人生命的是肝功能衰竭，依據"緩則治其本，急則治其標"的原則，這時最重要的是支持療法，如輸入新鮮血漿、白蛋白、人工肝支持療法等。

　　3） 慢性乙肝的急性發作，如果轉氨酶大于正常值上限10倍以上，有明顯黃疸，或血清膽紅素大于85.5毫摩爾／升，暫時不宜服用拉米夫定及其他抗病毒藥，應以保肝治療為主，待病情緩解時可給予拉米夫定。盡管拉米夫定還為發現有免疫調節作用，但在肝炎急性發作期，為防止免疫損傷，還是慎用。

　　4） 孕婦慎用，拉米夫定對胚胎的影響缺乏臨床資料的支持，在動物試驗中，大劑量曾發現對胚胎的影響，但是現有的資料表明，暫未發現拉米夫定致畸的案例。

　　5） 幼兒、失代償性肝硬化、肝移植等的應用和注意事項，可以參考《2003年拉米夫定臨床應用專家共識》（YOUYU麻煩簡述）

　　15 拉米夫定的停藥

　　注意：停藥應該在醫生指導下

抗病毒藥物的停用，可能會造成反彈。應考慮好反彈后的相應措施。降酶藥物一般都存在不同程度的反彈，應該減量停用。

　　完全應答是抗病毒治療的停藥標準，一般在此狀態下停藥，反彈的幾率會小一些，相對穩定一些，一般建議在達到完全應答后，繼續使用抗病毒藥物半年及以上，作為鞏固期。


　　對于大三的患者，抗病毒治療的完全應答標準：肝功復常、DNA轉陰、血清轉換。

　　而對于一些特殊情況的患者的停藥，請遵醫囑，比如前c變異的患者，沒有具體的停藥標準，醫生會根據情況處理。而對于肝臟疾病嚴重者，在使用拉米夫定等抗病毒藥物時，慎重停藥，即使變異一般也不建議停藥，停藥可能會加重病情。停藥后請注意定期隨訪，發現異常及時處理。

　　16 乙肝病毒的變異

　　乙肝病毒是一種高度變異的病毒，這造成乙肝治療上的困難。變異的原因很多，有的變異是因為免疫壓力下自然發生的變異，以逃避免疫系統的打擊。作為藥物也存在促使或對變異存在選擇的作用。很多人非常恐懼變異，認為變異很可怕，其實并非如此，變異后的病毒一般活性反而會降低，只是由于變異，造成藥物的應用范圍窄，治療上相對困難一些，而且致病性可能存在一定的改變。很多人有疑問，乙肝疫苗或感染乙肝后產生的抗體，是否對變異的病毒有抵抗作用呢？回答是肯定的，對于這些常見的變異，抗體均有很好的防護作用，除非在病毒發生抗體逃逸突變時，會發生免疫失敗的現象。

　　目前對病毒的研究得知，長鏈DNA有4個開放性讀框，分別編碼HBsAg的S基因、HBcAg的C區及HBeAg的C區基因、HBxAg的X區、和DNA多聚酶的P區。這4個編碼區均可發生突變，下面簡單介紹一下目前臨床上常見的變異：

　　1）S區基因突變包括S亞型點突變和抗體逃逸突變。

　　前者是在HBV持續感染過程中，自然出現的變異。后者是疫苗受種者或應用抗HBsAg單抗/多抗治療的患者體內發生的變異。S區變異造成無法正確的表達Hbsag，可能呈陰性，失去了與抗-HBs的結合力，造成免疫失敗。這是造成母嬰阻斷失敗和肝移植患者HBIG治療失敗的主要原因。同時專家指出，濫用乙肝免疫球蛋白（HIBG），也可能促使變異的發生。

　　2）前C區變異。

　　以前人們普遍認為HBeAg是病毒活躍復制的標志，抗-HBe陽轉表示HBV復制減少或基本停止。但根據多年臨床的觀察和研究，血清HBeAg陰性而抗-HBe陽性患者含有高滴度的HBV DNA，提示HBV復制活躍，原因，就是病毒前C區基因發生突變，無法正確的表達Hbeag，Hbeag呈陰性。所以前C變異的主要特征，是小三陽、DNA陽性。前C變異的發生一般是在免疫壓力下自然發生，以逃避免疫的打擊，所以發生前C變異后，病毒相對更難清除，而且藥物的應用范圍也相對局限。一般認為，干擾素對前C變異的患者，效果不好，停藥易復發。而拉米夫定和其它核苷類藥物對前C變異的效果較好。另外阿地福韋、恩替卡韋、LDT等正在臨床試驗的藥物已經被證明對前C變異有效，這些藥物的上市，將緩解一些患者的需求。

　　3） P基因區突變。

　　主要是常見的YMDD變異。P區基因編碼病毒DNA多聚酶蛋白，HBV DNA聚合酶包含4個小的高度保守的結構域，分別為A、B、C、D區。YMDD基序是指酪氨酸-蛋氨酸-天門冬氨酸-天門冬氨酸基序，位于HBV的C區，是DNA聚合酶的活性部位。拉米夫定結合于此區，干擾HBV的復制。長期應用拉米夫定治療可導致YMDD基序中的蛋氨酸(M)被異亮氨酸(I)或纈氨酸(V)替換，后者常伴有第528位亮氨酸(L)被M替換。也可伴有其他逆轉錄酶編碼區或HBV基因組其他位點的變異，變異發生后導致病毒對拉米夫定出現耐藥性，一般拉米夫定耐藥株的P基因變異多位于B區和C區，其中以C區YMDD變異最為常見；而泛昔洛韋耐藥株的P基因變異多位于B區，兩者較少重疊。但是存在一定的交*耐藥。

　　4） X基因區變異，目前對該區的作用尚未充分了解，故稱X區，尚有待研究。

　　一般拉米夫定耐藥在服用半年后即可出現，一年后比例上升，以后逐年遞增，具體表現為DNA重新轉陽或復制程度上升，繼續服用拉米夫定，仍然可以抑制野生株的復制，如果停用，造成野生株的恢復復制，可能會造成肝功波動或加重病情，尤其對于肝病嚴重者，應慎重停藥。停藥后由于變異株的活性比野生株低，野生株在一定的時間內仍然可以恢復成優勢株，服用拉米夫定，仍然有效。另外，其它主要抗病毒藥物，對拉米夫定耐藥株無交*耐藥，可以使用，包括干擾素、阿地福韋、恩替卡韋、LDT。

　　17 正確使用評價拉米夫定的作用

　　18 使用拉米夫定治療乙肝，很多患者存有一定疑慮。媒體也曾作過一些負面報道。但是我們不能一葉障目，要客觀對待之。

　　19 實事求是說，現今下，在我國拉米夫定無疑是被濫用了。有些醫生僅僅憑患者DNA陽性，就輕易讓患者服用拉米夫定，而在患者肝功正常的情況下，這樣的治療的效果無疑是低下的，長期服用造成耐藥的幾率很大，停藥也造成一定的麻煩。同時很多患者也私自買來服用，造成不好的后果。但是我們不能因噎廢食。應正確認識拉米夫定的作用，既不要輕率使用拉米夫定，也不能一概否定。需要使用的時候，不要害怕猶豫，對慢性患者的治療是有好處的，遠期能進一步的減緩肝臟的損害和纖維化。另外，由于阿地福韋和其它新藥的上市，拉米夫定耐藥造成的風險正在進一步減小，服用拉米夫定者不必過于擔心病毒的變異和停藥的反跳。

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　　21 四） 乙肝檢測

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　　23 主要闡述一些乙肝的相關檢測的方法、數據以及其表達的臨床意義。

　　24 目前乙肝相關的檢測主要有：兩對半、HBV-DNA、肝功能、B超、肝纖血清檢查、肝穿刺（肝活檢）等等，這些也是介紹的重點。

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　　26 1 兩對半檢測

　　27 單純的檢測兩對半，并不需要空腹進行，只是由于通常兩對半、肝功能一起檢測，所以為了避免造成檢測的誤差，一般建議還是空腹進行。

　　28 兩對半的檢測分為定性和定量兩種，定性相對比較便宜，只標明陰性或陽性，比較直觀，如果沒有特殊的要求，定性檢測就已經足夠，并非一定需要定量檢測。定量檢測在一定程度上可以看到一點趨勢，作為參考，其實意義并不是很大，也絕對不能用作治療效果的判斷。

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　　30 2 核心抗體HBcAb－IgM、HBcAb－IgG檢測

　　31 HBcAb－IgM陽性是乙肝病毒急性感染和病毒復制活躍的指標，具有高度傳染性。HbcAb-IgM陽性還可見于慢性活動性乙型肝炎。而HB-CAb-IgG陽性高滴度是指正在感染，HbcAb-IgG低滴度則指過去感染過HBV，具有流行病學的意義。

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　　33 3 HBV-DNA檢測

　　34 DNA的檢測的目的主要是判斷目前患者病毒復制程度的大小，也是傳染性大小，尤其在判斷乙肝的轉歸，以及用藥前后的療效的判斷有很重要的作用，也是重要的用藥指征之一，尤其是抗病毒治療?，F在這種基因的檢測技術已經廣泛的應用于臨床。值得注意的是，一些無良的欺騙性的醫院，以“基因檢測治療”作為幌子，騙取患者的信任。其實這只是一種應用廣泛的檢測而已，并非什么基因療法。

　　35 DNA的檢測目前分為定性和定量兩種。定性方法一般比較準確，很少出現誤檢，但是精度相對較低。一般值精確到E05，而且報告單上只標明陰性或陽性。定量的方法，一般來說準確性較差，但精度較高。由于采用的是PCR（聚合酶鏈反應）體外擴增，即使血清中有微量的病毒，也可以檢測出。但實際上，由于技術的限制，一般只能精確到一個數量級，目前精度最高的在E02。也由于各家醫院實驗室采用的方法和試劑的差別，造成的精度也不一樣，所以就出現了參考值不一樣的情況。一般陰性的表示方法是<參考值copies/ml，表示未檢測到。當然隨著檢測技術的發展，精度不斷提高，以前一些DNA陰性的患者也會被檢測到，這個很正常，慢性乙肝患者的乙肝病毒是肯定存在復制的。鑒于各家醫院的設備不盡相同，所以建議患者應該定點一家信得過的醫院檢查，這樣前后的數值才好比較。

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　　37 另外提醒一下，PCR的實驗室的規范是非常嚴格的，一些小的醫院并不具備這樣的條件，而且現在很多騙子醫院常常用這個來篇患者的錢，這個就要求患者盡量去大醫院檢查，不要圖便宜、圖快,最值得注意的是，很多騙錢的診所和醫院，常常利用檢驗作假，讓您的指標每一次化驗看上去都在好轉，但實際上并非如此。

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　　39 4 關于HBV-DNA檢測的幾個常見問題：

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　　41 1） 有很多讀者詢問DNA陰性的標準到底是十的幾次方？有的認為是10的4次方，有的認為是10的3次方，其實這都不準確。這個參考值的變化是因為各家醫院的儀器和試劑的不同造成的。其實陰性準確的表達方式是，未檢測到，化驗單表示為<參考值copies/ml，并沒有具體的數值。有具體數值表示的，都可以理解為陽性或弱陽性。

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　　43 2） DNA復制程度的大小并不代表肝臟實際損害的程度，DNA復制程度高，并非就代表損害嚴重。是否有損傷或損傷的程度請參考生化檢查結果或肝活檢的結果。相反，在自身有免疫損傷的情況下，由于免疫系統對病毒的清除，反而DNA會下降。

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　　45 3） 一般DNA的化驗單上只有DNA的數值，但有些醫院也畫上了一些圖表，以及各種參數，這些都是實驗室的數據，拿給患者看意義不大。

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　　47 4） 由于PCR的方法雖然精確度高，但是誤差相對較大，而且假陽性率也比較高，所以，對于每次檢查的結果，在兩個數量級之內的變化，通常會認為沒有變化或變化不大。而且DNA也在不斷的波動，所以不能以一次或兩次的檢查結果簡單的判斷是否好轉，應該綜合其它結果以及DNA的變化趨勢。

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　　49 5） 在報紙等媒體上常?？梢钥吹健?a href="http://www.138165.com/e/tags/?tagname=乙肝病毒" target="_blank">乙肝病毒轉陰”這個誘人的詞語，很多人以為是表面抗原轉陰，其實并不是，是這些無良醫院偷換了概念，實際上只是DNA轉陰而已。而目前的抗病毒藥物，在一定的條件下，讓DNA暫時轉陰，并非什么難事，但是在自身沒有免疫應答的情況下，難免停藥反彈，這點要注意。

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　　51 5 肝功能的檢測

　　52 檢驗肝功能的目的在于探測肝臟有無損害、查明原因、判斷預后以及鑒別黃疸等。因此，肝功能試驗的臨床應用對于診斷、治療、預后等方面具有重要價值。肝功能試驗種類繁多，不下數百種，但是一種試驗只能探查肝臟的某一種功能，沒有一種試驗能全面反映肝臟的一切功能。因此，為了得到比較正確的結論，應做若干種試驗，必要時要反復檢查。同時對肝功能試驗的評價，必須結合臨床表現全面考慮，避免片面性及主觀性。

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　　54 1） 肝細胞是否受損的指標

　　55 現在常用的方法是酶活性試驗，主要是谷丙轉氨酶ALT(GPT)、谷草轉氨酶AST(GOT)，肝細胞里含有很多谷丙轉氨酶，當肝細胞受到損害時，這種酶就會從肝細胞里釋放出來，進
入血液里，使血液里的ALT濃度增高。由于各地各醫院測定的方法不同，所以各醫院實驗室谷丙轉氨酶正常參考值有所差別，一般為40以下。

　　56 急性肝炎早期肝受損時，大多數ALT和胞漿部分的AST被釋放出來，一般ALT都高于AST。但如果AST大幅升高，甚至和ALT發生倒掛現象，表明肝損加重。灑精性肝炎及肝硬化時AST/ALT比值常 >2，膽汁淤積及肝癌時亦可增高。

　　57 此外還有血清膽堿酯酶、腺苷脫氫酶等指標也可以作為肝損害的標記，但是通常不如ALT或AST具有特異性。

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　　59 2） 排泄分泌功能的指標

　　60 膽紅素：總膽紅素（TBIL）＝間接膽紅素(IBIL)＋直接膽紅素(DBIL)

　　61 膽紅素排泄的異常透露出肝臟病變或膽管阻塞等異常訊息，異常升高時，應通過檢查來判斷時何種原因造成的黃疸，包括尿三膽以及糞膽原的檢測，以期更好的判斷異常的原因，而對于慢性乙肝來說，主要時由于肝細胞受損，造成其攝取、結合、排泄膽紅素的能力發生障礙，稱為肝細胞性黃疸。當黃疸指數超過50umol/L時，通常造成鞏膜或皮膚黃染，也就是通常所稱的黃疸。

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　　63 幾種黃疸的發生機制：

　　64 a 溶血性黃疸：溶血時，紅細胞大量破壞，形成過量的間接膽紅素，遠遠超過肝細胞攝取、結合、排泄的能力，加重肝臟的負擔；同時，溶血產生的貧血引起缺氧及紅細胞破壞釋放出毒性物質，均能削弱肝細胞的膽紅素代謝功能，使間接膽紅素滯留于血中而發生黃疸。

　　65 b 肝細胞性黃疸：因肝細胞受損，其攝取、結合、排泄膽紅素的能力發生障礙，以致有相數量的膽紅素潴留于血中；同時，因肝細胞受損和（或）肝小葉結構破壞，致使直接膽紅素不能正常排入膽小管，從而反流入肝淋巴液和血液中，結果發生黃疸。

　　66 c 阻塞性黃疸：在膽汁排泄道路上，不論是肝內的毛細血管、小膽管或肝外的肝膽管、總膽管，任何部位發生梗阻，則阻塞上方的膽道壓力不斷增高，膽管擴大、膽小管及毛細膽管破裂，致質汁中直接膽紅素反流入體循環中，而出現黃疸。

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　　68 幾種黃疸的鑒別：

　　69 各種肝臟病、溶血及旁路膽紅素血癥時血清總膽紅素升高，正常人<17.1μmol/L，間接膽紅素為1.71-13.7μmol/L。溶血性黃疸時總膽紅素及間接膽紅素增高；阻塞性黃疸時，總膽紅素及直接膽紅素增高；肝細胞性黃疸時，總膽紅素、間接膽紅素均增高。正常人尿內僅有少量尿膽原，溶血性黃疸時明顯增多（但尿內無膽紅素），肝細胞性黃疸時尿膽原排泄增加，完全阻塞性黃疸時則尿內無尿膽原，在后兩種黃疸尿內膽紅素陽性至強陽性。

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　　71 3) 預后的判斷

　　72 主要是總蛋白TP（60-80g/L）、白蛋白ALB（40-50g/L）、球蛋白G（20-30g/L），以及白球比A/G（ 1.5-2.5）。

　　73 血清白蛋白，它是由肝臟合成的，其水平是估計預后的良好標志，肝硬化、慢性活動性肝炎等造成ALB合成障礙，同時GLB也會不同程度的上升，嚴重時，造成A/G降低或倒置，提示預后不良。

　　74 血清前白蛋白(PA)，由于它在體內半衰期只有1.9天，故它反映近期肝損害及其程度較白蛋白這敏感。蛋白電泳可以很好的分離各種成分，根據各種成分的變化，以期對病情有個更好的分析。

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　　76 血氨的測定：氨由氨基酸分解而來，亦可從腸道銨鹽及含氮物質經細菌作用所產生。氨是有毒物質，大多數經肝臟解毒轉化為尿素，經腎臟排出體外。血氨正常值按奈氏試劑顯色法為10-60μg%，肝性昏迷前期至昏迷過程中血氨逐漸升高時，提示預后不良

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　　79 6 B超

　　80 目前B超主要有普通的黑白B超，以及多普勒彩超。作為慢性肝病患者，一般只需要做普通黑白B超即可，定期檢查B超，有助于發現一些肝臟占位性病變，以及膽道疾病，以及脾臟病變，還有肝、脾的門靜脈寬度等等。

　　81 一般要求檢查前的前一天，少吃油膩食物，并需空腹8小時。

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　　83 1) 正常圖像：形態及大小在上腹部作縱斷層，肝臟為類三角形，膈面圓鈍而下緣成銳角，左葉小于45，右葉小于75。正常肝臟的輪廓清晰，光滑而平整。肝右葉厚度小于14CM，左葉厚度小于6CM。肝內結構：肝內的液性管腔結構與韌帶，編稱為肝內的紋理結構。正常時肝內紡理清晰而均齊，門靜脈內徑小于1.4cm，總膽管內徑小于0.6cm。肝內回聲特點：正常肝實質呈中等或弱回聲光點，其強度和頻率皆均勻。一般肝實質回聲比腎實質稍強而較胰腺稍弱或相似。

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　　85 2) 肝硬化聲像圖特點：肝臟的大小和形態：肝變小，邊緣凹凸不平；肝紋理亂，肝內管狀結構明顯減少。肝內回聲增強變粗；門靜脈擴張。

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　87 3) 脂肪肝聲像圖特點：肝臟普遍腫大。肝實質回聲增強。聲衰減明顯，深部肝實質常不能顯示。肝內血管減少。膽囊壁顯示不清。

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　　89 4) 脾臟腫大的超聲表現：男、女性脾厚度分別超過4CM和3.8CM，同時脾臟下緣超過
肋緣線。長徑超過8CM。脾臟上下端徑大于10.5CM。

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　　91 另外，通過B超，觀察門靜脈及其側枝循環開放情況，脾靜脈及其分支擴張情 況，可了解有無門靜脈高壓及其程度，預測發生上消化道出血的危險性，正常成人肝臟門靜脈直徑小于1.2cm，脾門靜脈直徑小于0.8cm. 當肝硬變患者的肝門靜脈直徑大于1.4cm，脾門靜脈直徑大于0.8cm，可作為診斷門脈高壓的指征之一。

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　　93 7 肝纖維化血清檢查

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　　95 簡單而無創是這項檢查的優勢，但是準確程度不是很高，只能作為參考和初步的篩選，纖維化的程度和分級還是要*病理檢查來確定（肝穿），肝纖維化指標定量檢測，一般采用放免法，一般測定四項，所以又簡稱，肝纖四項。

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　　97 1） 血清透明質酸（HA）主要由肝內皮細胞攝取分解，少量小分子亦由腎小球濾過。當肝，腎功能受損時，血清HA升高，且隨病變加劇而呈升高趨勢。血清HA檢測能較好地反映肝纖維化的發展與轉歸。

　　98 正常人血清參考值為：57±27ng/ml,范圍2-110ng/ml(青年47.6±22.5/ngml;中年76.1±51.8ng/ml,老年108.5±74.6ngml)。肝病、慢活肝>165ng/ml;肝纖維化>250ng/ml。

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　　100 2） 層粘連蛋白（LN）也稱為板層素。屬結構性糖蛋白，存在于基底膜的透明層中。與肝纖維化形成有重要關系，是門脈高壓發生的主要基礎。血清LN水平常與Ⅳ型膠原、透明質酸等相平行，在肝纖維尤其門脈高壓診斷方面有重要價值。

　　101 正常人血清LN濃度為115.7±17.3ug/l,慢性肝炎（中度）＞140ug/l,肝硬化＞160ug/l

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　　103 3） Ⅲ型前膠原（pcⅢ）是Ⅲ型前膠原前體，血清PCⅢ含量與肝纖維化病變程度密切相關，反映出肝纖維合成情況。

　　104 正常參考值：＜120 UG/L(正常人95%正態分布上限)

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　　106 4） Ⅳ型膠原（Ⅳ.C），血清Ⅳ.C被認為能很好地反映膠原的合成，與纖維化程度正相關。

　　107 參考值為：49.77±15.0ug/l。

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　　109 因為沒有固定的標準，可能各家實驗室采用的方法以及參考值，或者檢測項目都有所區別，以當地實驗室標準為參考。

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　　111 8 肝纖維化并非等于肝硬化

　　112 纖維化是慢肝常見的現象，長期的慢性炎癥造成，通常慢性患者都會存在一定的纖維化。一些抗病毒藥物在抑制病毒復制，緩解炎癥的同時，延緩了纖維化的進程，所以說脫離了抗病毒治療的單純的抗纖維化治療，是沒有實際的意義的。目前市場上各類冠以“軟肝片”、“軟肝丸”的藥物非常多，但是要清楚的是，國際上尚無通過任何一種藥物用來治療肝纖維化，國內卻五花八門，主要來自于中藥，不要迷信才是。

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　　114 9 肝組織活檢——肝穿刺

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　　116 1） 肝穿刺的作用

　　117 肝活檢很安全，它是在彩超引導下操作，穿刺的位置、深度都能夠準確定位。它只取出肝臟的三百萬分之一，約不足1毫米粗細、15毫米長的肝組織，造成的肝臟損傷微不足道。只要患者凝血功能正常，黃疸不太嚴重，無肝血管瘤及失代償性肝硬化患者，都可行肝活檢。肝臟活檢病理可明確肝臟的炎癥程度、纖維化程度及乙、丙肝病毒的存在與否，還可根據其形態的特異性改變判斷病因，如酒精性肝病等。肝活檢適用于各種原因引起的肝損害，尤其對病毒攜帶者、慢性肝炎、肝內占位及診斷不明的肝損害意義更大。目前，醫學界把這項檢查作為肝病診斷病因、判定療效的金標準。

　　118 對于慢性肝炎患者，肝活檢的目的是明確的，就是確定肝臟目前實際的損害情況，根據病理檢查的結果，來確定是否治療，或治療的方案。對于那些不典型的狀況，就是肝功長期波動，但血清生化檢查并不符合抗病毒指征的患者，尤其重要，可以避免濫用抗病毒藥物或貽誤治療時機，造成不好的后果。臨床的結果表明，炎癥的活動度和抗病毒藥物的有效率呈正相關，G3以上的患者，應用抗病毒藥物，血清轉換的比例甚至可以達到80％以上，所以肝活檢也是用藥最好的診斷和標準。此外，在抗病毒治療前進行肝活檢，和治療后的情況進行比對，來判斷治療的效果和預后是有很大價值的。

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　　120 2） 纖維化分級　　

　　121 依其對肝結構破壞范圍、程度和對肝微循環影響的大小劃分為1—4期(Ｓ１—4)

　　122 1、S1包括匯管區、匯管區周圍纖維化和限局竇周纖維化或小葉內纖維瘢痕，兩

　　123 者均不影響小葉的完整性。

　　124 2、S2纖維間隔即橋接纖維化(bridgingfibrosis)，主要由橋接壞死發展而來，

　　125 S2雖有纖維間隔形成，但小葉結構大部分仍保留。

　 126 3、S3大量纖維間隔，分隔并破壞肝小葉：致小葉結構紊亂，但尚無肝硬化。此

　　127 期一部分患者可出現門靜脈高壓和食管靜脈曲張。

　　128 4、S4早期肝硬化，肝實質廣泛破壞，彌漫性纖維增生，被分隔的旰細胞團呈不

　　129 同程度的再生及假小葉形成。此期炎癥多尚在進行，但與肝硬化尚有區別。

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　　131 3） 炎癥活動程度分級：

　　132 慢性肝炎按活動度(G)分為G1——4，可分為輕、中、重三度。

　　133 1、輕度慢性肝炎(包括原慢性遷延性肝炎及輕型慢性活動性肝炎)：G1—2，S0—2。

　　134 病理學表現：肝細胞變性,點、灶狀壞死或凋亡小體；匯管區有(無)炎癥細胞浸潤，擴大，有或無局限性碎屑壞死(界面肝炎)；小葉結構完整。

　　135 2、中度慢性肝炎（相當于原中型慢性活動性肝炎）：G3，S1—3。

　　136 病理學表現：匯管區炎癥明顯，伴中度碎屑壞死；小葉內炎癥嚴重，融合壞死或伴少數橋接壞死；纖維間隔形成，小葉結構大部分保存。

　　137 3、重度慢性肝炎(相當于原重型慢性活動性肝炎)：G4，S2—4。

　　138 病理學表現：匯管區炎癥嚴重或伴重度碎屑壞死；橋接壞死累及多數小葉；大量纖維間隔，小葉結構紊亂，或形成早期肝硬化。

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　　140 4＝ 簡單介紹肝穿刺手術步驟：

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　　142 做肝穿刺各家醫院的要求可能并不一樣，有的只是在門診觀察半天，有的則需要住院三天，目的只是為了保證患者的絕對安全。

　　143 1、術前準備：

　　144 穿刺前3天，每日需注射或口服維生素K、鈣劑和維生素C；穿刺前1天測定病人血小板計數、出凝血時間、凝血酶原時間，必要時備血；術前1小時給予可待因及苯巴比妥鈉各0.03g；

　　145 穿刺前測量血壓、脈搏等。

　　146 2、向病人解釋穿刺的目的、意義及注意事項，消除緊張心理取得病人的合作。

　　147 3、將用物攜至床旁，用屏風遮擋病人，協助病人排空膀胱。

　　148 4、病人取仰臥位，稍向左傾，身體右側*近床緣，背部右側肋下墊一枕頭，右臂屈置于頭后。抽膿液時取坐位或半臥位。

　　149 5、穿刺部位：一般穿刺取腋前線第八、九肋間或腋中線第九、十肋間隙。肝腫大超出肋緣下5cm以上者，亦可自肋緣下穿刺。

　　150 6、在病人背部依次鋪好腹帶、橡皮布、治療巾。協助醫生常規消毒皮膚，鋪無菌洞巾，并進行局部浸潤麻醉。

　　151 7、術者用橡皮管連接20ml注射器及肝穿刺針，檢查各部是否銜接嚴密，確實不漏氣時，吸無菌生理鹽水3-5ml，排凈注射器內的氣體。先用穿刺錐在皮膚上刺孔。再用肝穿針由刺孔沿肋骨上緣刺入0.5-1cm，護士將注射器內生理鹽水注入0.5-1ml，以沖出肝穿刺針腔內可能存留的皮膚及皮下組織，以免針頭堵塞。

　　152 8、抽吸針栓至注射器5-6ml刻度處，造成并保持針內負壓，直至手術結束。然后囑病人深吸入后，呼氣末屏氣片刻。在病人屏氣開始時，將穿刺針與皮膚垂直，迅速刺入肝臟組織，并立即拔出，此動作一般在1秒左右完成。絕對不能攪動穿刺針，穿刺深度一般4-6cm左右。

　　153 9、拔出肝穿針后以無菌紗布覆蓋，按壓穿刺部位數分鐘，用膠布固定，并置砂袋加壓，縛緊腹帶，將取得的肝組織注入標本瓶內固定。

　　154 10、穿刺完畢，安置好病人，清理用物，標本立即送檢。