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王金環首都醫科大學附屬北京佑安醫院

指導專家：陳新月教授

【愈見乙肝2022】同時存在乙肝及肝癌家族史的年輕肝衰竭慢乙肝患者經過核苷類似物序貫聯合聚乙二醇干擾素α系統治療終獲乙肝臨床治愈

編者按：為了更好提高肝病相關救治水平，總結慢乙肝臨床治愈經驗，由北京陳菊梅公益基金會主辦，中華醫學會肝病學分會肝病相關感染協作組提供學術支持，廈門特寶生物工程股份有限公司協辦的“愈見乙肝2022慢乙肝臨床治愈病例賽”已在全國陸續開展，旨在為肝病感染相關醫務工作者搭建學習交流平臺，推動我國慢乙肝臨床事業的發展。目前已推選出部分優秀的臨床治愈病例，我們后期將陸續與大家分享這些臨床治愈的成功案例。

本期，將與大家分享一例有乙肝及肝癌家族史的年輕肝衰竭患者經一系列治療肝功能恢復正常，長期核苷治療晉升為臨床治愈優勢患者后，序貫聯合聚乙二醇干擾素α（PEGIFNα）治療獲得HBeAg清除、HBsAg血清學轉換，并且HBsAb高水平，肝功能持續正常的病例。

病歷簡介

患者姓名：范XX

性別：男

年齡：27歲

主訴：發現乙肝表面抗原陽性18年余，乏力、尿黃、納差1周

病史：

1996年3月：HBsAg（+)，ALT正常，無癥狀，未診治；

2013年7月：肝功異常，HBVDNA（+），恩替卡韋抗病毒及保肝治療，3個月后自行停藥；

流行病學史：否認輸血及血制品使用史，否認乙肝疫苗接種史，否認毒物接觸史

既往史：既往體健，否認HT、DM史，否認外傷、手術史，否認食物及藥物過敏史

個人史：否認長期吸煙、飲酒史，否認放射線接觸史，否認冶游史

家族史：母親健在，患慢乙肝；父親已故，死于肝癌

開始治療時間：2014年3月

治療前檢查結果：

病毒學：HBVDNA:419IU/mL;

血清學：HBsAg:189.1IU/mL;

血清學：HBeAg:22.31IU/mL;

血清學：HBcAb（+）;

生化學：ALT:478U/L;AST:253U/L;

體格檢查：神志清，精神弱；皮膚鞏膜重度黃染；前胸可見1枚小蜘蛛痣，靜脈穿刺局部可見瘀斑；肝、脾肋下未觸及腫大；

凝血項：PT:31.9s;PTA:24%;

APTT:51.6s;FIB:0.37g/L;

其他肝功能指標：Tbil:378.2μmol/L;

ALB:32.6g/L;GGT:156U/L;ALP:236U/L;

CHE:4821U/L;NH3:178μg/dL;

超聲：彌漫性肝病表現，脾厚（47mm），肝內鈣化灶，未探及腹水

診斷：病毒性肝炎乙型，慢加急性肝衰竭（A型中期），肝性腦病I期，肝內鈣化灶，慢性膽囊炎

治療方案

圖片1.png

注：ETV：恩替卡韋;

PEGIFNα-2b：聚乙二醇干擾素α-2b;

保肝降酶：復方甘草酸苷、還原型谷胱甘肽；

緩解膽汁淤積：丁二磺酸腺苷蛋氨酸、苦黃注射液；

營養治療：復方氨基酸注射液、維生素K1注射液、睡前加餐；

支持治療：新鮮血漿輸注、血漿置換

治療過程

01 前期治療

2014年3月進行ETV1mgpoqd抗病毒治療、保肝降酶、緩解膽汁淤積、營養治療及支持治療，3個月后HBVDNA控制在100IU/mL以內，HBsAg下降至100IU/mL以下（96.91IU/mL），HBeAg維持在較低水平（14.97IU/mL），ALT復常，Tbil下降至46.7μmol/L，PTA增加到88%，于2014年6月3日痊愈（除乙肝外）出院。

繼續保肝、抗病毒及抗纖維化治療約6年后，肝腎功能持續正常，PLT、AFP恢復至正常水平，肝臟無腫瘤，脾臟厚度正常，肝臟彈性維持在正常范圍，HBsAg水平持續下降，HBeAg低水平，HBVDNA始終低于100IU/mL（超敏試劑檢測<10IU/mL）。

患者雖然存在乙肝和肝癌家族史，但既往體健，無肝硬化和腫瘤表現，且有強烈的治愈愿望，依從性良好。考慮到其HBsAg和HBeAg在低水平持續波動，HBVDNA低于檢測下限，屬于核苷經治HBsAg<100IU/mL的慢乙肝優勢人群，在重組細胞因子基因衍生蛋白注射液聯合ETV治療12周后，由于患者耐受性良好，方案調整為ETV序貫聯合PEGIFNα-2b的抗病毒治療策略。

02 后續治療

以ETV聯合重組細胞因子基因衍生蛋白注射液治療為起始周數計算（0周）

HBVDNA<10IU/mL;

HBsAg:27.3IU/mL;HBsAb（-）;

HBeAg:0.76IU/mL;HBeAb（-）;

ALT:27U/L;

4周，HBsAg、HBeAg幾乎未降

HBsAg:21.8IU/mL;HBsAb（-）;

HBeAg:0.71IU/mL;HBeAb（-）;

ALT:43U/L;

12周，HBsAg、HBeAg下降遲緩，換為PEGIFNα-2b聯合ETV治療

HBsAg:20.7IU/mL;HBsAb（-）;

HBeAg:0.69IU/mL;HBeAb（-）;

ALT:22U/L;

16周，HBsAg、HBeAg輕微下降，ALT急性升高

HBsAg:16.4IU/mL;HBsAb（-）;

HBeAg:0.53IU/mL;HBeAb（-）;

ALT:62U/L;

24周，HBsAg、HBeAg繼續下降，ALT復常

HBsAg:6.5IU/mL;HBsAb（-）;

HBeAg:0.49IU/mL;HBeAb（-）;

ALT:41U/L;

48周，HBsAg清除，HBeAg下降至極低水平

HBsAg:<0.05IU/mL;HBsAb（-）;

HBeAg:0.35IU/mL;HBeAb（-）;

ALT:25U/L;

60周，獲得HBsAg血清學轉換，HBsAb達100mIU/mL以上，HBeAg轉陰

HBsAg（-）;HBsAb:112mIU/mL;

HBeAg:0.13IU/mL;HBeAb（-）;

ALT:17U/L;

鞏固治療至72周，HBsAb水平持續升高，達1000mIU/mL，后續使用ETV單藥繼續治療，密切隨訪觀察

HBsAg（-）;HBsAb:1000mIU/mL;

HBeAg（-）;HBeAb（-）;

ALT:32U/L;

指標變化

治療過程中血清學相關指標的變化

圖片2.png

治療過程中HBsAg和HBsAb的變化

圖片3.png

治療過程中HBsAg和ALT的變化

圖片4.png

病例總結

患者是27歲年輕男性，母親患慢乙肝，父親死于肝癌，是HBVDNA、HBsAg和HBeAg均為陽性的乙肝患者，且合并慢加急性肝衰竭、肝性腦病I期、肝內鈣化灶及慢性膽囊炎。經過一系列保肝治療、緩解膽汁淤積治療、營養治療、支持治療、抗纖維化治療以及長達6年的核苷治療后，肝腎功能恢復正常，肝臟無腫瘤，肝臟彈性維持在正常范圍，除乙肝外其他疾病痊愈，HBsAg和HBeAg仍在低水平波動，HBVDNA低于檢測下限，屬于核苷經治HBsAg<100IU/mL的慢乙肝優勢人群。故在重組細胞因子基因衍生蛋白注射液聯合ETV治療12周后，調整為ETV序貫聯合PEGIFNα-2b治療，48周HBsAg轉陰，60周獲得HBsAg血清學轉換、HBeAg轉陰，鞏固治療至72周，HBsAb呈高水平，極大程度改善患者遠期結局。

總結幾點：

1、肝衰竭期間處于免疫清除階段，積極治療可明顯降低HBsAg和HBeAg水平。

2、針對核苷經治HBsAg<100IU/mL的慢乙肝患者，核苷序貫聯合PEGIFNα-2b可進一步降低HBsAg和HBeAg水平，提高HBsAg血清學轉換率，實現臨床治愈。

3、依據治療結果，結合診療流程圖，適時調整治療方案，為臨床治愈增加一線希望。

醫生簡介