【愈見乙肝2022】長期核苷治療仍進(jìn)展為肝癌的乙肝患者也能追求良好預(yù)后

彭真河南省人民醫(yī)院

指導(dǎo)專家：尚佳教授

編者按：為了更好提高肝病相關(guān)救治水平，總結(jié)慢乙肝臨床治愈經(jīng)驗(yàn)，由北京陳菊梅公益基金會主辦，中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會肝病相關(guān)感染協(xié)作組提供學(xué)術(shù)支持，廈門特寶生物工程股份有限公司協(xié)辦的“愈見乙肝2022慢乙肝臨床治愈病例賽”已在全國陸續(xù)開展，旨在為肝病感染相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者搭建學(xué)習(xí)交流平臺，推動我國慢乙肝臨床事業(yè)的發(fā)展。目前已推選出部分優(yōu)秀的臨床治愈病例，我們后期將陸續(xù)與大家分享這些臨床治愈的成功案例。

我國肝癌患者中由HBV感染引起的高達(dá)90%以上。慢性乙型肝炎患者不及時采取有效治療，會逐步進(jìn)展成肝硬化甚至肝癌，最終危及生命。由于肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，HBV相關(guān)肝癌患者的抗病毒治療逐步受到醫(yī)患的關(guān)注。本期，將與大家分享一例長期核苷治療仍然進(jìn)展為乙肝肝硬化失代償期并最終發(fā)展為肝癌的慢乙肝患者經(jīng)肝癌射頻消融術(shù)后輔助個體化抗病毒策略實(shí)現(xiàn)臨床治愈的病例。

病歷簡介

患者姓名：劉XX

性別：女

年齡：46歲

主訴：肝功異常2年余。

既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，否認(rèn)結(jié)核病史。

個人史：否認(rèn)吸煙、飲酒史，否認(rèn)吸毒史，否認(rèn)冶游史。

家族史：父母體健，否認(rèn)肝硬化、肝癌家族史，否認(rèn)家族性遺傳病史。

現(xiàn)病史：2余年前體檢發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，給予拉米夫定、阿德福韋酯抗病毒治療，未見原始乙肝五項(xiàng)及病毒載量化驗(yàn)單；2011年11月為進(jìn)一步治療，就診于我科室門診；此后定期在我科門診隨訪，規(guī)律用藥。

開始治療時間：2011年11月

治療前檢查結(jié)果：

病毒學(xué)：HBVDNA：1.0x10^3IU/mL；

血清學(xué)：

HBsAg：72.19ng/mL；HBsAb：1.26mIU/mL；

HBeAg：3.96PEIU/mL；HBeAb：5.92NCU/mL；

HBcAb：0.64NCU/mL；

生化學(xué)：ALT：39U/L；AST：30U/L；

*本病例所用HBV生物標(biāo)志物檢測試劑盒標(biāo)準(zhǔn)：

腹部彩超：肝實(shí)質(zhì)彌漫性損傷；肝內(nèi)多發(fā)高回聲；膽囊壁厚毛糙；脾大并脾靜脈增寬。

診斷：HBeAg陽性慢性乙型病毒性肝炎；肝內(nèi)高回聲；脾大

治療方案

注：ADV：阿德福韋酯；LAM：拉米夫定；ETV：恩替卡韋；

PEGIFNα-2b：聚乙二醇干擾素α-2b

治療過程

01 前期治療

2011年11月至2019年8月7日，為有效抑制病毒且防止耐藥，采取ADV聯(lián)合LAM進(jìn)行治療，HBVDNA水平低于檢測下限，HBsAg下降至31.17IU/mL，發(fā)生組織學(xué)進(jìn)展，乙肝肝硬化失代償期。

2019年8月7日起換ETV進(jìn)行治療1年6個月，HBsAg仍維持在較低水平（29.03IU/mL），HBVDNA檢測不到，2021年1月28日影像學(xué)證實(shí)患者肝細(xì)胞癌Ia期，行肝癌射頻消融術(shù)。

術(shù)后一個月（2021年2月18日）復(fù)查顯示乙肝肝硬化代償期，因此選擇采取ETV聯(lián)合PEGIFNα-2b進(jìn)行治療，追求更好的預(yù)后。

02 后續(xù)治療

以ETV+PEGIFNα-2b聯(lián)合治療為起始周數(shù)計(jì)算（0周）

HBVDNA<20IU/mL；

HBsAg：29.03IU/mL；

HBeAg：0.21PEIU/mL；

ALT：12.3U/L；AST：17.1U/L；

肝組織學(xué)：乙肝肝硬化代償期

3周，HBsAg下降，HBeAg轉(zhuǎn)陰

HBsAg：16.83IU/mL；

HBeAg：0.11PEIU/mL；

12周，HBsAg接近清除，術(shù)后4個月復(fù)查腹部核磁，射頻消融治療處腫瘤消散理想，無復(fù)發(fā)

HBsAg：0.15IU/mL；

ALT：13.7U/L；AST：18.4U/L；

16周，HBsAg清除，實(shí)現(xiàn)臨床治愈，停藥隨訪

HBsAg（-）；

ALT：18.7U/L；AST：26U/L；

肝組織學(xué)：乙肝肝硬化代償期

32周，維持HBsAg清除，后續(xù)密切隨訪觀察，關(guān)注肝組織學(xué)情況

HBsAg（-）；

ALT：28.8U/L；AST：32.2U/L；

指標(biāo)變化

后續(xù)治療過程中血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)的變化

病例總結(jié)

該病例是入院HBVDNA、HBsAg和HBeAg水平較低的慢性乙型肝炎患者，在長期核苷治療后，雖然HBVDNA檢測不到，HBeAg、HBsAg維持在極低水平，但患者仍發(fā)生了組織學(xué)進(jìn)展，發(fā)展為乙型肝炎失代償期肝硬化且最后進(jìn)展為肝癌。行肝癌射頻消融術(shù)后，考慮到HBV相關(guān)肝癌患者術(shù)后獲得HBsAg清除可顯著降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后一個月復(fù)查發(fā)現(xiàn)患者處于乙肝肝硬化代償期，可以采用基于PEGIFNα的治療策略來追求臨床治愈，因此采用PEGIFNα與ETV聯(lián)合治療。12周HBsAg就接近轉(zhuǎn)陰，復(fù)查治療處腫瘤消散理想且無復(fù)發(fā)。治療16周即獲得HBsAg清除，實(shí)現(xiàn)臨床治愈，極大改善患者遠(yuǎn)期結(jié)局，延緩肝癌復(fù)發(fā)。

總結(jié)幾點(diǎn)：

1、慢性乙型肝炎防治指南不斷更新，對慢乙肝所致肝癌的發(fā)生引起了廣泛的關(guān)注，如何阻止疾病進(jìn)展，改善生活質(zhì)量，延長生存時間，都成為了我們需要去解決的問題。

2、抗病毒治療對慢乙肝患者遠(yuǎn)期預(yù)后尤其是肝癌的發(fā)生，有著至關(guān)重要的作用，個體化選擇抗病毒治療方案，可以使得患者遠(yuǎn)期受益。

3、對于核苷經(jīng)治優(yōu)勢人群聯(lián)合用藥（PEGIFNα+NA）可實(shí)現(xiàn)臨床治愈，延緩肝癌復(fù)發(fā)，追求更好的遠(yuǎn)期結(jié)局。

4、乙肝肝硬化代償期不屬于PEGIFNα治療禁忌癥，可積極追求臨床治愈，獲得更好的遠(yuǎn)期結(jié)局。

醫(yī)生簡介

彭真

河南省人民醫(yī)院

河南省人民醫(yī)院感染科副主任醫(yī)師。

2012年畢業(yè)于首都醫(yī)科大學(xué)，獲內(nèi)科學(xué)博士學(xué)位，擅長各種肝病，尤其是不明原因肝病如遺傳代謝性肝病的診治，不明原因發(fā)熱的診療，臨床耐藥細(xì)菌感染的診治。

目前任職中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會第八屆委員會藥物性肝病學(xué)組委員，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會促進(jìn)消除病毒性肝炎工作委員會第一屆委員會委員，全國疑難及重癥肝病攻關(guān)協(xié)作組委員，中華醫(yī)學(xué)會細(xì)菌感染與耐藥防治分會青年委員，肝病基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與實(shí)驗(yàn)診斷協(xié)作組成員，中國醫(yī)師協(xié)會感染科醫(yī)師青年委員，河南省消化醫(yī)學(xué)學(xué)會感染病學(xué)分會第一屆委員會副主任委員。

主持河南省衛(wèi)生廳項(xiàng)目1項(xiàng)，國家級項(xiàng)目1項(xiàng)，參與多項(xiàng)國家科技重大專項(xiàng)病毒性肝炎防治課題，發(fā)表中文期刊雜志10余篇，SCI文章5篇。

專家簡介

尚佳教授

河南省人民醫(yī)院

二級教授、碩士生導(dǎo)師

河南省人民醫(yī)院感染科主任醫(yī)師

中國醫(yī)師協(xié)會感染病分會副會長

中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會常務(wù)委員

中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會常務(wù)委員

中華醫(yī)學(xué)會肝臟病學(xué)會肝纖維化學(xué)組副組長

中國研究型醫(yī)院學(xué)會感染病學(xué)分會副主委

河南省醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會主任委員

河南省醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會副主任委員

河南省人民醫(yī)院感染科國家臨床重點(diǎn)專科負(fù)責(zé)人

河南省肝病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任

河南省肝病治療中心主任

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