乙肝初始用藥選擇：恩替卡韋與替諾福韋酯的耐藥率低符合一線標準

2019版《中國慢性乙肝防治指南》問世以后，在學術界以及藥物研發都在不斷探究，當前指南重點提倡成人慢性乙肝（CHB）的初始治療選藥相當關鍵，初始治療或可以決定日后肝病轉歸方向。

乙肝病情的持續進展與乙肝病毒持續大量的在體內復制有直接關系。因此，弄清楚乙肝發病導火索以后，適當時機掌握抗病毒藥物治療，就成為慢性乙肝能夠穩定病情重中之重。新版指南中，簡化各項抗病毒標準，即在轉氨酶明顯升高而且HBV-DNA陽性，即高病毒載量時，應立即使用抗病毒藥物。

目前抗病毒藥物主要有兩種，核苷類藥物（NAs）和干擾素（IFN）。拉米夫定（LAM）、阿德福韋酯（ADV）以及替比夫定（LDT）已經漸漸退居乙肝二線治療藥物，一線治療藥物是恩替卡韋（ETV）、富馬酸替諾福韋二吡呋酯（TDF）以及丙酚替諾福韋片（TAF）。

選擇不同類型的抗病毒藥物，治療效果也各不相同。相比于核苷類藥物，干擾素對乙肝患者的副作用比較大，使用干擾素后可出現食欲減退、脫發以及發燒等不良反應。而核苷類藥物主要以口服給藥，因此，所帶給乙肝患者的不良反應遠低于干擾素副作用。拉米夫定是乙肝患者再熟悉不過的核苷類藥物，優點是抗病毒作用明顯，但是隨著服用時間延長，耐藥率也會逐漸上升。

目前，在全球拉米夫定已經不再是指南推薦乙肝治療藥物。因為成人慢性乙肝的治療，療程均為長期治療，長療程藥物必然需應用耐藥率低的抗病毒藥物。小番健康提醒，從藥理學對比拉米夫定與阿德福韋酯，阿德福韋酯逐年耐藥發生率也遠低于拉米夫定，阿德福韋酯作為初始治療第一年未有耐藥性產生。

而阿德福韋酯使用2年后，耐藥率也不會超過4%，因此即便初始治療選擇的阿德福韋酯（ADV），長期選擇依然比較少出現耐藥性問題。抗病毒治療藥物也有療程，并非終身治療藥物，以核苷類藥物作為初始治療藥，乙肝患者服用時間平均約為3-4年左右。所以，在藥物研發角度，能夠實現長期性抑制體內乙肝病毒復制，并不會產生耐藥性，即為符合一線治療藥物標準。

初始治療選藥，對乙肝患者非常重要，甚至將影響到今后肝病轉歸方向，以及再治療難易程度。因為已上市的核苷類藥物，包括拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定、恩替卡韋以及替諾福韋酯，均有大量臨床實驗數據支撐，完成一致性評價后，治療效果基本能夠等同于原料藥，而核苷類藥物種類豐富之后，令乙肝患者能夠從容選擇，不會再如過去，僅有拉米夫定。