【臨床治愈集結號】HBsAg水平超100000 IU/mL的初治慢乙肝患者也有機會獲得臨床治愈

趙旭 太原市第三人民醫(yī)院

指導專家：郭小青 教授

編者按：目前，臨床治愈是慢乙肝患者的理想治療終點。核苷經(jīng)治患者采取序貫或聯(lián)合聚乙二醇干擾素α（PEGIFNα）治療策略可實現(xiàn)更高臨床治愈率的研究證據(jù)已經(jīng)相當豐富并且仍在不斷積累。對于初治慢乙肝患者，也已有多項研究表明經(jīng)PEGIFNα和核苷（NA）聯(lián)合治療同樣可實現(xiàn)更高的臨床治愈率，獲得良好的遠期結局。

本期，將與大家分享一例HBsAg、HBeAg和HBVDNA極高水平的非優(yōu)勢初治慢乙肝患者經(jīng)PEGIFNα-2b和TDF聯(lián)合治療獲臨床治愈的病例。

病歷簡介

患者姓名：曾XX

性別：男

年齡：33歲

主訴：發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性20年，間斷乏力1月

既往史：無手術外傷史，無高血壓、糖尿病史

家族史：父母體健，舅舅患慢性乙型肝炎，因肝癌去世

流行病學史：有肝炎患者接觸史，無輸血史及不潔注射史

開始治療時間：2020年10月08日

治療前檢查結果：

病毒學：HBVDNA:1.75×10^8IU/mL;

血清學：

HBsAg>124925IU/mL;

HBsAb:0.37mIU/mL;

HBeAg:432.65S/CO;HBeAb:21.70S/CO;

生化學：

ALT:41U/L;AST:46U/L;

AFP:3.10ng/mL;Tbil:16.30μmol/L；

腹部彩超：肝內(nèi)回聲增強；膽囊、胰腺、雙腎未見異常；

腹部CT：未見占位性病變；

肝臟彈性成像：肝臟硬度9.6KPa；

診斷：HBeAg陽性慢性乙型肝炎（輕度）

治療方案

PEGIFNα-2b180μg/w+TDF300mg/d聯(lián)合治療72周，換用TDF單藥維持治療

治療過程

12周，HBVDNA、HBeAg大幅下降，HBsAg仍處于高水平，ALT、AST急性升高

HBVDNA:336IU/mL;

HBsAg>124925IU/mL;HBsAb（-）;

HBeAg:23.79S/CO;HBeAb:1.29S/CO;

ALT:215U/L;AST:380U/L;

24周，HBVDNA低于檢測下限，HBsAg顯著下降至較低水平，獲得HBeAg血清學轉(zhuǎn)換，ALT復常

HBVDNA<50IU/mL;

HBsAg:26IU/mL;HBsAb（-）;

HBeAg:0.45S/CO;HBeAb:0S/CO;

ALT:25.5U/L;AST:64.2U/L;

36周，維持HBVDNA檢測不到、HBeAg血清學轉(zhuǎn)換，HBsAg持續(xù)下降

HBsAg:15IU/mL;HBsAb:1.08mIU/mL;

HBeAg（-）;HBeAb（+）;

52周，獲得HBsAg清除

HBsAg（-）;HBsAb:9.05mIU/mL;

ALT:46U/L;AST:31U/L;

鞏固治療至72周，HBsAb轉(zhuǎn)陽，獲得HBsAg血清學轉(zhuǎn)換，停用PEGIFNα-2b，繼續(xù)使用TDF治療

HBsAg（-）;HBsAb:76.19mIU/mL;

隨訪至96周，HBsAb在60mIU/mL以上，維持在較高水平

HBsAg（-）;HBsAb:68.29mIU/mL;

指標變化

治療過程中血清學相關指標的變化

治療過程中HBsAg和HBsAb的變化

治療過程中HBsAg和ALT的變化

病例總結

該病例是HBsAg、HBeAg和HBVDNA均極高水平的且有肝癌家族史的初治慢乙肝患者，無干擾素治療禁忌癥，無其他基礎疾病，有強烈的治療愿望。為追求臨床治愈，降低肝癌發(fā)生風險，采取PEGIFNα-2b+TDF聯(lián)合治療策略進行治療。聯(lián)合治療12周ALT和AST急性升高，預示免疫功能激活，但由于患者HBsAg水平極高，因此12周時仍然處于高水平；但24周HBsAg便大幅下降至極低水平，HBVDNA低于檢測下限，獲得HBeAg血清學轉(zhuǎn)換；52周獲得HBsAg清除，實現(xiàn)臨床治愈；72周獲得HBsAg血清學轉(zhuǎn)換，HBsAb在較高水平，對患者起到較好保護作用，有效改善患者遠期結局，停用PEGIFNα-2b，繼續(xù)使用TDF單藥維持治療；96周HBsAb維持在60mIU/mL以上。

總結幾點：

1、臨床治愈是目前慢乙肝患者理想的治療終點，現(xiàn)有的藥物單藥治療很難實現(xiàn)臨床治愈，PEGIFNα聯(lián)合核苷（酸）類藥物治療初治慢乙肝患者，可使這部分高病毒載量的患者獲得更多HBsAg和HBeAg清除的機會，盡可能追求臨床治愈，改善遠期結局。

2、在PEGIFNα-2b治療過程中，通常會出現(xiàn)ALT急性升高，表明PEGIFNα-2b可能使患者不活躍的免疫系統(tǒng)被激活。

3、在24周判斷PEGIFNα的治療應答更為合理，有部分患者12周時無明顯應答，但在12-24周會有顯著應答，不應早期停藥錯失臨床治愈機會。

醫(yī)生簡介

趙旭

太原市第三人民醫(yī)院

碩士研究生，畢業(yè)于寧夏醫(yī)科大學傳染病專業(yè)

太原市第三人民醫(yī)院感染及中毒性肝病二科主治醫(yī)師

從事病毒性肝炎、肝硬化、肝衰竭及其他傳染病的診治10余年

在醫(yī)學核心期刊發(fā)表論文數(shù)篇

專家簡介

郭小青教授

太原市第三人民醫(yī)院

碩士，主任醫(yī)師，山西醫(yī)科大學兼職副教授

太原市第三人民醫(yī)院肝病二科主任

山西省百千萬衛(wèi)生人才培養(yǎng)工程骨干精英人才

中國民族醫(yī)藥學會傳染病分會理事

山西省醫(yī)師協(xié)會肝病醫(yī)師分會常務委員兼副總干事

山西省醫(yī)師協(xié)會肝病醫(yī)師分會青委會副主任委員

山西省醫(yī)學會感染病分會委員

山西省基層衛(wèi)生學科建設專家委員會委員

太原市醫(yī)學重點學科高端人才

太原市醫(yī)學慢性肝病重點建設學科帶頭人

太原市名醫(yī)工作室領銜人

太原市醫(yī)學優(yōu)秀學科帶頭人

太原市醫(yī)學會傳染病學會常務委員

多年來一直從事臨床一線及科室管理工作

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