乙肝表面抗原攜帶者管理指南（草案）

　對(duì)如何預(yù)防乙型肝炎、乙型肝炎的傳播途徑及如何認(rèn)識(shí)和正確對(duì)待乙肝表面抗面攜帶者等問(wèn)題仍有些模糊不清。為澄清這些問(wèn)題，便于管理，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，特制訂本“指南”。

　　一、關(guān)于乙肝表面抗原攜帶及其形成原因等方面的基本知識(shí)

　　眾所周知，我國(guó)系乙肝病毒感染高發(fā)國(guó)之一。1997年發(fā)表的病毒性肝炎流行調(diào)查資料再次表明，我國(guó)人群HBsAg攜帶率為9.75%，即我國(guó)存在數(shù)以億計(jì)的HBsAg攜帶者。HBsAg攜帶者是指肝功能正常，無(wú)任何臨床癥狀，往往在體檢或獻(xiàn)血過(guò)程中發(fā)現(xiàn)HBsAg陽(yáng)性，肝臟B超未見(jiàn)異常者，這些人不是乙肝病人。HBsAg攜帶者形成原因，主要是與機(jī)體免疫功能低下有關(guān)，如母嬰傳播時(shí)，嬰兒受大量入侵的乙肝病毒（HBV）感染，又缺乏免疫清除能力，即呈現(xiàn)“免疫耐受狀態(tài)”。使入侵的HBV DNA可與嬰兒肝細(xì)胞染色體基因整合，逃逸機(jī)體免疫系統(tǒng)的攻擊，從而表現(xiàn)為長(zhǎng)期的HBsAg攜帶。其次在嬰兒期感染，如嬰兒長(zhǎng)期與HBsAg、HBeAg陽(yáng)性母親、保姆、親屬密切生活接觸，哺乳喂食、深度親吻等也可導(dǎo)致感染。另外，也可通過(guò)各種注射途徑（如果消毒不徹底）而感染。嬰兒期感染HBV后成為攜帶者的機(jī)率約高8倍。免疫功能不全或低下的青少年或成人感染HBV后，也可成為HBsAg攜帶者。

　　HBsAg攜帶者血清可檢出抗-HBc、HBsAg、HBeAg或抗-HBe及HBV DNA。一般在攜帶者HBsAg、HBV DNA陽(yáng)性者傳染性較大，尤其是90%以上的此類孕婦可將HBV傳染給他的新生嬰兒，稱母嬰傳播，抗-HBe雖不是保護(hù)性抗體，但當(dāng)它陽(yáng)性時(shí)，傳染的可能性較小。

　　近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者一直致力于對(duì)HBV感染的控制研究,尤其是對(duì)HBsAg攜帶者治療的研究,但至今尚未發(fā)現(xiàn)特效治療的藥物和方法,致使人們可能長(zhǎng)期帶毒而肝功能正常。

　　國(guó)際上對(duì)乙肝疫苗的研制始于1970年,我國(guó)始于1973年。1985年國(guó)產(chǎn)血源性乙肝疫苗正式批準(zhǔn)投產(chǎn)和使用,至今已免疫1-2億人,北京市自1988年開始對(duì)新生兒進(jìn)行乙肝疫苗的普種工作,1994年青少年開始普種,至今已接種175萬(wàn)余人,在減少新的HBsAg攜帶者發(fā)生方面取得非常顯著的效果;6歲以下兒童HBsAg陽(yáng)性率接種前為4.29%,1993年降至0.41%,1996年降至0.25%以下;兒童中乙肝發(fā)病率也由1990年的12.56/10萬(wàn)降至1/10萬(wàn)以下;從1995年開始基因工程乙肝疫苗逐步步取代血源性乙肝疫苗,目前本市已接種40余萬(wàn)人次,未見(jiàn)明顯不良反應(yīng),效果優(yōu)于血源疫苗。

　　二、ＨＢＶ傳播途徑

　　ＨＢＶ存在乙肝病人及HBsAg攜帶者的血液、體液、各種分泌物及排泄物中。這些含有ＨＢＶ的體液對(duì)乙肝病毒的傳播具有不同程度的意義。

　　（一）母嬰圍產(chǎn)期傳播

　　這是全世界公認(rèn)的ＨＢＶ重要傳播途徑，最高是亞洲，非洲其次，美國(guó)及西方國(guó)家較小。HBsAg陽(yáng)性母親新生兒的HBsAg陽(yáng)性率，在歐洲、美國(guó)10%, 非洲25-30$，亞洲30-70%，中國(guó)約60%。

　　HBsAg及HBeAg雙陽(yáng)性母親幾乎100%傳播嬰兒，其中60-90%成為陽(yáng)性攜帶者。此途徑不僅傳播率高，且可引起免疫耐受，致終身攜帶病毒，是人ＨＢＶ重要儲(chǔ)存宿主及似染源，其中一部分可發(fā)展成肝硬化和肝癌。

　　1.HBsAg攜帶者家庭成員HBsAg陽(yáng)性率高于對(duì)照組10-15倍。且母親HBsAg陽(yáng)性最重要，父親則無(wú)明顯影響。

　　2.母嬰傳播的方式

　　(1)經(jīng)胎盤傳播：少見(jiàn)，此種傳播疫苗接種不能保護(hù)。

　　(2)分娩期傳播：絕大多數(shù)可因分娩過(guò)程中胎盤細(xì)微裂口，母血滲入胎兒血中，或胎兒吸入羊水，嬰兒接觸母親陰道分泌物等傳播。

　　(3)分娩后傳播：接觸母親唾液及母乳喂養(yǎng)。唾液及乳汁中均查到HBsAg和Dane顆粒（乙肝病毒），母乳喂養(yǎng)能否傳播意見(jiàn)不一，但HBsAg和HBeAg雙陽(yáng)性母親不宜母乳喂養(yǎng)。

　　（二）輸血，注射傳播為ＨＢＶ重要傳播途徑

　　1.輸血及血制品傳播：獻(xiàn)血員HBsAg篩選后，此途徑傳播已明顯減少，但多次受血病人陽(yáng)性率明顯高于一般人群。

　　2.靜脈藥癮者HBsAg陽(yáng)性明顯高于一般人群。針刺、紋身、割扎等亦可引起傳播。

　　3.其它：反復(fù)驗(yàn)血，多次注射，頻繁的侵襲性檢查和診斷措施等。

　　（三）破損粘膜傳播

　　1.性傳播：精液和陰道分泌物中可找到HBsAg和Dane顆粒，可通過(guò)性傳播，因此乙肝為性傳播疾病之一。

　　(1)國(guó)內(nèi)性濫者ＨＢＶ感染率82.18%，HBsAg陽(yáng)性率21.78%，比對(duì)照組高４倍。

　　(2)血清HBsAg和HBeAg雙陽(yáng)性者，精液ＨＢＶ檢出率高，配偶ＨＢＶ感染率66.67%。

　　2.口腔粘膜破損也可造成傳播。

　　三、關(guān)于如何正確或恰當(dāng)對(duì)待HBsAg攜帶者的入托、入學(xué)、就業(yè)、婚育等實(shí)際問(wèn)題

　　HBsAg攜帶者與乙肝病人不同，他們不是病人，沒(méi)有肝炎的臨床癥狀和體征，各項(xiàng)肝功能化驗(yàn)正常。乙肝病毒主要是通過(guò)血液傳播、母嬰傳播和性傳播，不是通過(guò)正常消化道貌岸然和呼吸道傳播，因此HBsAg攜帶者在日常工作、學(xué)習(xí)和社會(huì)活動(dòng)中一般來(lái)講不會(huì)對(duì)周圍人群構(gòu)成直接威脅。根據(jù)全國(guó)《病毒性肝炎防治方案》規(guī)定，HBsAg攜帶者除不能獻(xiàn)血（含組織、器官）及從事接觸直接入口的食品、餐具和保育員工作外，可以照常工作和學(xué)習(xí)，但要加強(qiáng)醫(yī)學(xué)觀察和隨訪，現(xiàn)就有關(guān)問(wèn)題提出以下意見(jiàn)。

　　（一）關(guān)于就業(yè)問(wèn)題：HBsAg攜帶者不能從事接觸直接入口的食品、餐具的餐飲業(yè)，不能擔(dān)任托幼機(jī)構(gòu)保育員。最好不擔(dān)任手術(shù)治療科室的醫(yī)務(wù)人員和特殊兵種人員。除此以外的其他工作均可正常就業(yè)，各部門、工礦企（事）業(yè)、工農(nóng)商學(xué)兵各業(yè)、各類公司都不應(yīng)拒絕接收這些人員工作，更不能因?yàn)椴槌鯤BsAg陽(yáng)性而令其下崗或解雇。在工作場(chǎng)所不敢同室工作、不敢同坐一桌、不愿同看一份報(bào)紙、文件，不敢交談甚至疏遠(yuǎn)、歧視、恐慌都是對(duì)HBsAg攜帶者缺乏認(rèn)識(shí)而造成的不必要的甚至影響事業(yè)發(fā)達(dá)的偏激情緒和行為。我們希望全社會(huì)對(duì)HBsAg攜帶者參與工作的權(quán)利要多一份理解、多一份關(guān)心。

　　（二）關(guān)于入學(xué)問(wèn)題：除有關(guān)餐飲、保育或上述相應(yīng)專業(yè)的專科學(xué)院（技校）和特種新兵入伍不宜報(bào)考外，HBsAg攜帶者應(yīng)享有與其他學(xué)生同樣選擇志愿，參加學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)和權(quán)利。

　　（三）關(guān)于結(jié)婚問(wèn)題：HBsAg攜帶者有權(quán)結(jié)婚，但在婚前體檢時(shí)應(yīng)將此情況及相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)告知雙方，婚前檢查其配偶，如果肝功正常，抗-HBc已經(jīng)陽(yáng)性者，可立即批準(zhǔn)結(jié)婚，如果乙肝病毒“二對(duì)半”五項(xiàng)全陰時(shí)，則應(yīng)注射乙肝疫苗，待產(chǎn)生保護(hù)性抗體后再結(jié)婚。

　　（四）關(guān)于妊娠生育問(wèn)題：HBsAg攜帶者婦女可以正常，考慮生育，此前應(yīng)進(jìn)行醫(yī)學(xué)咨詢，一方面對(duì)HBsAg攜帶者的身體狀況進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)應(yīng)了解其可能對(duì)新生兒帶來(lái)的影響。無(wú)論母親或父親攜帶HBsAg，其新生兒在出生24小時(shí)內(nèi)，都必須及時(shí)注射乙肝疫苗，并按0, 1, 6方案完成全程免疫。對(duì)于HBsAg、HBeAg雙陽(yáng)性母親的新生兒，在出生后24小時(shí) 內(nèi)最好加注乙肝高效價(jià)免疫球蛋白（由于HBIG目前已暫停生產(chǎn)，對(duì)這樣的新生兒注射大劑量乙肝疫苗，即重組酵母乙肝疫苗每次10ug，或血源疫苗每次30ug）。

　　（五）關(guān)于幼兒入托問(wèn)題：1991年以來(lái)，我國(guó)衛(wèi)生部已把乙肝疫苗作為保護(hù)兒童免患乙型肝炎的計(jì)劃免疫措施。近十年來(lái)，國(guó)內(nèi)外早就有HBsAg陽(yáng)性兒童對(duì)注射過(guò)乙肝疫苗兒童不再構(gòu)成傳播危險(xiǎn)的安全性研究報(bào)告。所以，只要在入托幼兒及幼托機(jī)構(gòu)工作人員普種乙肝疫苗的基礎(chǔ)上，就不應(yīng)拒絕HBsAg陽(yáng)性的嬰幼兒入托。

　　四、關(guān)于HBsAg無(wú)癥狀攜帶者本人應(yīng)注意的一些問(wèn)題

　　（一）從醫(yī)學(xué)角度講，HBsAg攜帶者體內(nèi)在清除HBV的免疫機(jī)制方面確實(shí)存在一些弱點(diǎn),他們應(yīng)該定期進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察,在生活上應(yīng)避免過(guò)勞,注意勞逸結(jié)合,保持愉快心情,提高個(gè)人衛(wèi)生素養(yǎng),自覺(jué)防止自身血液、唾液、尿液和其他體液分泌物污染周圍環(huán)境；使用并保管好個(gè)人專用的食具、刮臉刀、修面具、牙刷及盥洗用品。HBsAg攜帶者還應(yīng)注意保護(hù)肝臟，禁酒，禁止使用損傷肝臟的藥物，注意對(duì)其他疾病尤其是感染性疾病的防治，以避免進(jìn)一步損傷肝臟。

　　（二）在醫(yī)學(xué)觀察及隨訪方面，每半年至一年應(yīng)隨訪檢查一次，自覺(jué)有異常情況時(shí)則隨時(shí)就醫(yī)。隨訪檢查應(yīng)包括體格檢查、肝功能、血清HBV感染指示及肝臟Ｂ型超聲波檢查，40歲以上者應(yīng)檢測(cè)血清甲胎蛋白，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化及采取相應(yīng)的治療措施。

　　五、關(guān)于乙肝疫苗預(yù)防接種的重點(diǎn)對(duì)象

　　除對(duì)新生兒和學(xué)齡前兒童應(yīng)普遍接種乙肝疫苗外，以下人群亦應(yīng)作為重點(diǎn)對(duì)象。

　　（一）HBsAg攜帶者的配偶，乙肝患者或HBsAg攜帶者的家庭內(nèi)密切接觸者，婚前檢查一方HBsAg陽(yáng)性時(shí)其對(duì)方如果是乙肝病毒易感者（HBsAg、抗-HBc和抗-HBs三項(xiàng)均為陰性，或抗-HBsP/N<10者），均應(yīng)按０、１、６月（或０、１、２月）程序接種大劑量乙肝疫苗（劑量同前）。

　　（二）醫(yī)療衛(wèi)生人員的預(yù)防：醫(yī)務(wù)人員經(jīng)常要接觸大量的乙肝病人攜帶者，在手術(shù)、注射、護(hù)理、化驗(yàn)、檢查等過(guò)程中不可避免進(jìn)接觸陽(yáng)性患者的血液及其他分泌物，因此感染乙肝病毒機(jī)會(huì)相對(duì)增加。這些人中的易感染者均應(yīng)按０、１、６月程序接種大劑量乙肝疫苗（劑量同前）。

　　（三）為阻斷乙肝病毒在小學(xué)生和院校、軍隊(duì)、運(yùn)動(dòng)員等青少年中的水平傳播，保護(hù)青少年健康，這些人群應(yīng)按０、１、６月程序接種，分別給予10-5-5μg重組酵母乙肝疫苗，用血源疫苗則分別給予30-10-10μg。

　　（四）其他人群：腎透析病人、同性戀者，靜脈注射毒品成癮者，職業(yè)獻(xiàn)員，受血者和器官移植接受者在術(shù)前可按０、１、２月程序接種大劑量乙肝疫苗（劑量同前）。

　　對(duì)于HBsAg攜帶者的管理涉及到方方面面，牽動(dòng)著千家萬(wàn)戶，一定要認(rèn)真對(duì)待。

第一屆中國(guó)消化系疾病學(xué)術(shù)周 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì) 擬定