HBeAg陽性慢乙肝患者經(jīng)長(zhǎng)期核苷治療晉升為優(yōu)勢(shì)患者再治療獲臨床治愈

劉小靜 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院

指導(dǎo)專家：藺淑梅 教授

編者按：目前，乙型肝炎病毒（HBV）感染是一個(gè)全球性的健康問題，慢乙肝臨床治愈成為全球醫(yī)患共同追求的目標(biāo)。核苷（酸）類似物（NAs）和聚乙二醇干擾素α（PEG IFNα）是現(xiàn)階段慢乙肝抗病毒治療的主要藥物。已有較多證據(jù)表明PEG IFNα聯(lián)合NAs治療策略可極大提高HBsAg清除率（相關(guān)鏈接）。各大指南和專家共識(shí)逐步提出NAs經(jīng)治優(yōu)勢(shì)人群可采取基于PEG IFNα的治療策略來追求臨床治愈。

本期，將與大家分享一例HBeAg陽性的慢乙肝患者經(jīng)長(zhǎng)期核苷治療晉升為優(yōu)勢(shì)患者后，抓住時(shí)機(jī)采用基于PEG IFNα的聯(lián)合抗病毒治療策略，并積極應(yīng)對(duì)治療過程中的不良反應(yīng)，12周即獲HBsAg清除且24周獲HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的病例。

病歷簡(jiǎn)介

患者姓名：童XX

性別：男

年齡：35歲

既往史：26年前因“食物中毒”行透析治療，無手術(shù)史。

家族史：無乙肝家族史

病史：

2005年首次確診為慢性乙型肝炎，HBsAg、HBeAg、HBcAb陽性，HBV DNA 10^7 IU/mL，肝功正常，口服中藥。

2012年因轉(zhuǎn)氨酶升高首次抗病毒治療，HBV DNA陽性，HBsAg 24896.21 IU/mL，口服ETV，治療后HBV DNA轉(zhuǎn)陰，肝功好轉(zhuǎn)。

2016年肝功正常，自行停用ETV。

2016 - 2018年，定期監(jiān)測(cè)顯示肝功正常。

2018年3月，HBsAg升高達(dá) 95328.1 IU/mL；HBV DNA復(fù)陽達(dá) 4.30 × 10^3 IU/mL；肝功能異常：ALT 90 U/L，AST 171 U/L，換用TDF 300 mg QD治療3年2個(gè)月后，患者HBV DNA低于檢測(cè)下限，HBsAg水平< 1500 IU/mL，HBeAg陰性，屬于臨床治愈的優(yōu)勢(shì)人群，故2021年5月治療方案更改為PEG IFNα 180 μg/QW + TDF 300 mg/QD 聯(lián)合治療。

后續(xù)治療開始時(shí)間：2021年5月

后續(xù)治療前檢查結(jié)果：

病毒學(xué)：HBV DNA < 20 IU/mL;

血清學(xué)：HBsAg: 88.01 IU/mL; HBeAg（-）;

其他檢查：肝腎功、甲胎蛋白、甲功等正常，抗核抗體陰性；

上腹部超聲、肝臟瞬時(shí)彈性硬度檢查：無明顯異常。

治療方案

PEG IFNα-2b 180 μg QW +TDF 300 mg QD

治療過程

以TDF + PEG IFNα-2b聯(lián)合治療為起始周數(shù)計(jì)算（0周）

8周，HBV DNA維持低于檢測(cè)下限，HBsAg下降

HBV DNA < 20 IU/mL;

HBsAg: 28.74 IU/mL;

ALT: 72 U/L; AST: 44 U/L;

12周，獲得HBsAg清除

HBsAg（-）; HBsAb（-）;

HBeAg（-）; HBeAb（-）;

ALT: 74 U/L; AST: 54 U/L;

鞏固治療至24周，HBsAb轉(zhuǎn)陽，獲得HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換

HBsAg（-）; HBsAb: 29.82 mIU/mL;

HBeAg（-）; HBeAb（+）;

ALT: 68 U/L; AST: 40 U/L;

40周，HBsAb水平上升至100 mIU/mL以上，停用PEG IFNα-2b，TDF單藥維持治療

HBsAg（-）; HBsAb: 157.43 mIU/mL;

ALT: 136 U/L; AST: 103 U/L;

52周，HBsAb水平上升至200 mIU/mL以上，ALT、AST復(fù)常，停藥隨訪

HBsAg（-）; HBsAb: 213.44 mIU/mL;

ALT: 29 U/L; AST: 24 U/L;

指標(biāo)變化

后續(xù)治療過程中血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)的變化

后續(xù)治療過程中HBsAg和HBsAb的變化

病例總結(jié)

該病例是35歲青年男性，2005年確診HBsAg陽性。2012年首次使用ETV治療，治療4年后獲得病毒抑制，患者自行停藥。2018年3月因HBV DNA升高、肝功異常換用TDF治療。

2021年5月，患者經(jīng)長(zhǎng)期核苷治療后HBeAg轉(zhuǎn)陰，HBV DNA < 20 IU/mL，HBsAg < 100 IU/mL，屬于乙肝臨床治愈優(yōu)勢(shì)人群，抓住時(shí)機(jī)使用PEG IFNα-2b + TDF聯(lián)合治療。短短12周便獲得HBsAg清除；24周獲得HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換；40周HBsAb水平上升至100 mIU/mL以上，停用PEG IFNα-2b，TDF單藥治療；52周HBsAb水平上升至200 mIU/mL以上，停藥隨訪。

聯(lián)合治療期間甲功和抗核抗體處于正常狀態(tài)，但血常規(guī)輕度下降，早期出現(xiàn)流感樣癥狀，后期出現(xiàn)體重下降，24周出現(xiàn)皮疹，40周皮疹稍微加重，皮疹對(duì)癥處理后緩解。聯(lián)合治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)均在停用干擾素后３個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常。

總結(jié)幾點(diǎn)：

1、前期抗病毒為臨床治愈打基礎(chǔ)；后期有條件嘗試追求臨床治愈；患者依從性為臨床治愈做保障；

2、乙肝危害大，治療需及時(shí)（盡早抗病毒）；

3、治療就有希望，有希望就有可能實(shí)現(xiàn)乙肝臨床治愈（更高目標(biāo)）；

4、HBsAg低水平可幫助識(shí)別干擾素治療優(yōu)勢(shì)人群并預(yù)測(cè)治療效果；

5、乙肝臨床治愈優(yōu)勢(shì)人群選擇NAs聯(lián)合PEG IFNα治療可實(shí)現(xiàn)更高的HBsAg清除率；

6、HBsAg清除后鞏固治療12 - 24周，HBsAb ≥ 100 mIU/mL后再停藥，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更低。

醫(yī)生簡(jiǎn)介

劉小靜 教授

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院

• 專業(yè)特長(zhǎng)：特殊肝病抗病毒治療、終末期肝病的個(gè)體化治療、不明原因發(fā)熱伴皮疹的診治。

• 科研、教學(xué)及獲獎(jiǎng)：以第一、共一及通訊作者發(fā)表文章20余篇；主持實(shí)用新型專利3項(xiàng)；主持省級(jí)及院級(jí)科研及教學(xué)項(xiàng)目5項(xiàng)；獲陜西省科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)3項(xiàng)；西安市科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)1項(xiàng)；第九屆西安市五四青年獎(jiǎng)?wù)拢晃靼步煌ù髮W(xué)授課比賽二等獎(jiǎng)、三等獎(jiǎng)；2020年獲院級(jí)首屆醫(yī)護(hù)技能大賽二等獎(jiǎng)。

• 任職：中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)第八屆委員會(huì)自身免疫性肝病學(xué)組委員及肝癌學(xué)組委員；全國(guó)疑難及重癥肝病攻關(guān)協(xié)助組第四屆全國(guó)委員；陜西省醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)第五屆委員會(huì)脂肪肝學(xué)組委員；陜西省保健協(xié)會(huì)肝臟疾病防治專業(yè)委員會(huì)委員等。

專家簡(jiǎn)介

藺淑梅 教授

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院

• 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，感染病科

• 教授，一級(jí)主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師

• 全國(guó)肝病學(xué)會(huì)委員

• 陜西省感染病學(xué)會(huì)副主任委員

• 陜西省肝病學(xué)會(huì)常委

• 西安醫(yī)學(xué)會(huì)感染癥學(xué)分會(huì)副主任委員

• 從事肝病和感染性疾病臨床教學(xué)科研35年

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