黃麗虹教授：分析中國香港數據如何應對慢乙肝患者變老和合并癥增加帶來的治療挑戰

《國際肝病》：一些數據顯示慢乙肝患者的整體年齡是在逐漸增加的，這是為什么？您有沒有這方面的經驗或者數據可以跟我們分享？

黃麗虹教授：過去三十多年，亞洲很多地區都推廣實施了有效的乙型肝炎疫苗接種。譬如在香港于1988年開始在所有出生新生兒中普遍接種乙型肝炎疫苗。疫苗接種的效果非常好，對阻斷HBV母嬰傳播的效果達到95%以上。所以現在年輕一代，如30歲或以下人群中乙型肝炎的患病率很低。我們在門診中見到的乙型肝炎患者，大部分都是中年或以上的，年紀中位數在五六十歲。這是一方面的原因，還有另外一方面的原因。因為我們有很有效的乙型肝炎治療藥物，所以很多乙型肝炎患者的壽命其實比過去延長了，而且出現乙型肝炎相關并發癥如肝癌、肝硬化的風險也下降，所以乙肝患者的壽命在增加。這些原因加上整體醫療技術水平的改善，使得乙型肝炎患者的整體年齡在逐漸增加。

《國際肝病》：老齡化會給慢乙肝患者帶來什么影響？我們注意到您在本屆APASL大會上做了一個大會發言，研究的內容就與這個問題有關，可否結合您的研究為我們解讀一下？

黃麗虹教授：我們分析了香港超過13萬例患者的數據，所有這些患者都是香港醫管局數據庫中收錄的復診治療的慢性乙型肝炎患者[1]。從分析結果來看，從2000年到2017年這18年來，乙型肝炎病例的年紀慢慢增加，年齡中位數從40多歲（2000-2004年為41±15歲）到現在超過50歲（2014-2017年為55±15歲）。

除平均年齡增加外，慢性乙型肝炎患者的整體健康狀況也發生了改變。伴隨年齡的增加，一些重要的慢性病，如高血壓、心臟病、腎病、糖尿病等的發生率也都隨時間增加。

另外，盡管當前我們有很有效的抗病毒治療藥物，但是這些藥物[核苷（酸）類似物]需要長期使用，可能要吃十年二十年不等。隨著乙型肝炎患者的年紀逐漸增加并且合并其他一些慢性病的話，抗病毒藥物的一些副作用風險也會增加，比如說藥物對腎功能或骨的副作用。因此，我們還結合2017年歐洲肝病學會的最新乙型肝炎治療指南[2]中的相關治療推薦，對一些重要的風險因素進行了分析，例如年齡在60歲以上，骨病和腎功能損害風險等（如表1）。我們發現，隨著時間推移，在乙型肝炎患者年齡增長的同時，這些風險的比例也在慢慢增加。這將影響我們如何為乙型肝炎患者選擇抗病毒藥物，因為我們要特別注意這些風險因素。

《國際肝病》：慢性乙型肝炎患者的年齡增加了，合并癥疾病也增加了，特別是合并腎功能損害性疾病，這對我們抗病毒治療選擇會產生什么影響嗎？

黃麗虹教授：首先，我們在選擇抗病毒藥物的時候要了解患者本身基線的腎功能情況，選擇最適合患者的藥物。接下來，對于基線腎功能正常的患者，在治療期間也要定期監測腎臟功能，頻率至少每年一次。如果患者的腎功能發生了變化，可能我們就要選擇對腎臟影響較小的藥物，如恩替卡韋以及當前最新的富馬酸丙酚替諾福韋（TAF）這兩種藥物。歐洲指南中也建議在一些有腎功能改變或者是有腎臟疾病風險因素的患者（表1），這些藥物是優先要考慮的（并且如果患者既往有核苷類藥物暴露史，應優先考慮TAF）。

表1. 優先選擇ETV或TAF而不選擇TDF的指征*

*：既往有過核苷類似物暴露的患者應優先選擇TAF，而不是ETV。

**：如果eGFR＜50 ml/min，需要調整ETV的劑量。在估計肌酐清除率（CrCl）≥15 mL/min或CrCl＜15 mL/min但接受血液透析的成年慢乙肝患者或≥12歲且體重≥35 kg的青少年慢乙肝患者中，無需調整TAF劑量。

《國際肝病》：臨床應該采取什么策略來應對慢乙肝患者變老和合并疾病包括骨腎功能損害性疾病增加的問題？

黃麗虹教授：肝病醫生在門診可能更關心慢性乙型肝炎患者的肝功能或HBV的控制，有時候就比較忽略了患者的其他疾病狀況，沒有認真檢查患者的腎功能，沒有留意他們是否隨著年紀增加出現了糖尿病或高血壓等。

我們除了要觀察患者的肝功能和病毒相關指標外，也要定期檢測患者的血壓、膽固醇等血脂指標、血糖和腎功能指標。我建議至少每年檢測一次這些指標。如果患者存在一些風險因素，如出現腎功能的改變，或是血壓升高、血糖增加，我們先要妥善管理這些風險因素。如果患者的確因為各種原因導致腎功能開始下降，我們就要衡量他們現在使用的抗病毒藥物是否合適，是否需要轉換為對腎功能影響比較小的抗病毒藥物。

參考文獻：

1. Grace Lai-Hung Wong, Becky Wing-Yan Yuen, Yee-Kit-Tse, et al. Aging population with increasing co-morbidities in patients with chronic hepatitis B – a territory-wide study of 135,414 patients from year 2000 to 2017. APASL2019, Manila. Plenary 290.

2. European Association for the Study of the Liver. EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection. J Hepatol (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2017.03.021

（來源：《國際肝病》編輯部）